备注：1．申请类型：新建、迁建
2．在□处打√
附表2:重/改/扩建油站建设规划确认文件申请表
(申请类型 )
填报单位:（盖章） 填报时间：
加油站在当地行业规划中对应的规划编码
| | 加油站
建设原因
| | 加油站名称
| | 加油站地址
|
| 企业联系人
| | 联系电话
| | 加油站
所处路段
| | 该路段长度
| | 国道、省道
加油站□
县道、乡道 加油站□
| 与同侧相邻最近现有加油站距离：
左 公里；右 公里
| 该段可容纳加油站数量
| | 与另侧相邻最近现有加油站距离：
左 公里；右 公里
| 该段现有油站数量（除本站）
| | 城区加油站□
| 与相邻最近现有加油站服务半径
| | 与相邻最近现有加油站车程距离
| | 经信部门现场审查人员（2人）
| 单位： 签名： 电话（或手机）：
| 单位： 签名： 电话（或手机）：
| 县级经信
部门审核意见
| 日期
盖章
| 地市级经信部门审核意见
| 日期 盖章
|
第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页 |
