(三)门诊统筹补偿。门诊统筹补偿只包括普通门诊补偿。门诊补偿以定点的乡镇、村两级医疗机构为主。各县市在开展乡镇、村门诊基线调查的基础上,制定切实可行的门诊统筹补偿办法,合理设定年度补偿封顶线、分级补偿比例和单次门诊处方限额。年度补偿封顶线可按家庭参合人数以户为单位设定,每户每年补偿额最高不得超过其家庭年封顶额度,超支不补,结余不结转下年使用。
(四)规范补偿相关事项。既参加新农合又参加商业保险的农民,新农合补偿待遇与未参加商业保险的参合农民同等对待,如保存发票复印件的必须加盖对方单位公章。既参加新农合又参加城镇居民基本医疗保险的农民和在校学生,只享受一方补偿,发票复印件无效。参合农民在门诊检查后随即住院,与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院费用一并计算;在住院期间因病情需要,到院外进行检查的费用,计入当次住院医药费用纳入补偿范围。
五、完善补偿程序,方便参合农民就医和结报
(一)住院补偿结算。参合农民在本州一、二、三级定点医院住院的,实行出院当日即付即补方式结算补偿,病人仅需支付补偿后不足部分的医药费。定点医院每月与病人所在地县市合管局(中心)结算垫资的补偿款,县市合管局(中心)将结算的补偿款拨付到垫付医院的账目上。2010年,各县市要与省级定点医疗机构签订服务协议,相应开展即付即补工作。
特殊慢性疾病补偿结算。特殊慢性疾病门诊费用补偿,先由确定的补偿对象自付全部医药费用,然后于每年11-12月凭门诊病历、处方、发票凭证等相关资料到县市合管局(中心)或乡镇合管办办理补偿手续。
(二)普通门诊补偿结算。普通门诊费用补偿,由门诊定点医疗机构按补偿标准当即为就诊参合患者垫付应补偿的门诊医药费用,村卫生室凭有农民签字认可的门诊补偿登记汇总表、复写处方、收费发票(或电脑收费清单)等资料,按月定期向乡镇合管办申报补偿费用,乡镇合管办审核后支付村卫生室为农民支付的补偿费用。乡镇合管办每月将卫生院、村卫生室为病人支付的门诊补偿费用,备齐相关资料报县级合管局(中心)复审,复审通过后由县级合管局(中心)按审核金额办理结算手续。要积极探索乡镇包干、总额预付、绩效考核的补偿结算方式。
六、加强定点医疗机构监管,确保参合农民得到更多实惠