基 本 情 况

辖区主管部门

站点名称

站点人数

站点地址

活动面积

开展活动项目名称

活动时间

辅 导 员 情 况

姓名

性别

年龄

社会体育指导员等级

其他

审 核 情 况

站点所在地有关部门意见（盖章）

年　月　日

县（市、区）体育局意见（盖章）

年　月　日

市体育局意见（盖章）

年　月　日