表中：（1）＝（2）＋（3）； （4）＝（5）＋（6）＝（7）＋（9）； （5）＝（2）×1920/10000； （6）＝（3） ×2400/10000； （8）＝（7）/（4）×100 ；
（9）＝（11）＋（13）＋（15）； （10）＝（9）/（4）×100； （12）＝（11）/（9） ×100； （14）＝（13）/（9） ×100；（16）＝（15）/（9） ×100 ；
（20）＝（17）＋（18）-（19）
表间：（1）＝附件10（1）；（19）＝附件10（8）×960/10000×中央应负担比例＋附件10（9）×1200/10000×中央应负担比例
单位负责人：
填表人：
填表时间：
年
月
日
附件12
计划生育家庭特别扶助金领取凭证
送 达 回 执
送达时间
| 年 月 日
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送达地点
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送 达 人
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受送达人
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备 注
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注：送达回执一般在首次向特扶对象发放特扶金时留存，每位特扶对象个人档案中应至少有一份送达回执。
附件13
计划生育家庭特别扶助金发放情况花名册
填表单位：（盖章）
序号
| 姓名
| 公民身份号码
| 家庭地址
| 应发放金额（元）
| 实发放金额（元）
| 发放日期
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单位负责人：
填表人：
填表时间：
年
月
日
附件14
计划生育家庭特别扶助资金发放情况汇总表
填表单位：（盖章） 单位：人、元
单位
| 扶助对象人数
| 应发放金额
| 实发放金额
| 实际拨付金额
| 结余金额
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