企业名称

企业地址

法定代表人

营业执照注册号

税务登记证号码

市民政局承办处室（或委托单位）

初审认定意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

市民政局审核认定意见

盖章：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

初审人意见：

经现场核实，该用人单位职工总数为　　人，其中残疾职工有　　人，残疾职工安置比例为　%。具体情况详见以下花名册。

其他意见：

签 署 人：

签署日期：

　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

深圳市残疾人劳动就业服务中心意见：

签 署 人：

签署日期：

　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

深圳市残疾人联合会意见：

签 署 人：

签署日期：

（盖章）

深圳市集中安置残疾人用人单位残疾职工花名册

单 位 名 称

（盖章）

单 位 地 址

联　系　人

联 系 电 话

职 工 总 数

残 疾 职 工 人 数

安　 置

比　 例

序号

姓 名

性 别

年 龄

身份证号码

残疾人证号码

社 保 卡编 号

残疾人证

发证机关

1

2

3

4

5

6

7

8

9

认证机关意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　签署日期：　　　年　 月　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （认证机关盖章）