注：1、“企业经营状况”按“关闭”、“破产”、“停产”、“半停产”选填；
2、申报时附送企业相关文件及退休人员名册表（附Excel格式电子版）；
3、本表一式四份，可复印使用。
附表2
汕头市寄档退休人员参加医疗保险个人申请表
填表日期 年 月 日
姓 名
|
| 曾用名
|
| 性 别
|
|
年龄
|
出生年月
|
| 身份证号
|
|
家庭通讯地址
|
| 联 系 电 话
|
|
转来寄档时原工作单位名称
|
| 转来寄档时原工作单位所有制性质
| □国有 □集体 □其他
|
寄档期间是否再就业
| 是（ ） 否（ ）
| 再就业单位名称
|
|
申领养老金单位名称
|
| 在社保经办机构领取长期养老金时间
| 年 月
|
寄档单位审核意见
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 审 核 人：
|
|
|
|
|
| 审核单位：
|
|
|
|
|
| 日 期：
|
|
|
备 注
|
|
注：需同时附申请人退休证原件及复印件1份。
附表3
汕头市寄档退休人员参加医疗保险申报表
