注：1．本表由定点医疗机构相关人员填写，一式三联，统筹地区新农合管理经办机构、定点医疗机构和参合农民各持一联，参合农民凭此表获得补偿；
2．“出院诊断”使用《新型农村合作医疗疾病分类代码》。参见卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；
3．“手术名称”根据卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；
4．住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归类，不能归入的列入其它。常见费用项目归并如下：“床位费”包括“陪护费”；“中药费”包括“中草药”及“中成药”；“诊疗费”包括“诊察费”和“治疗费”，其中“治疗费”包括“输血费”、“输氧费”、“理疗费”、“煎药费”；“手术费”包括“麻醉费”、“接生费”；“检查费”包括“放射费”、“B超费”、“CT费”、“MRI费”、“镜检费”、“同位素”、“心脑电图”、“心电监护费”；其它各项不能归并费用，如“救护车”“特殊材料”等均归入“其他费用”；
5．“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用。
审核人
填表人
填写日期 年 月 日 联系电话
附件3
山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构参合农民住院登记表
年 月
住院医疗机构（盖章）：
序号
| 入院日期
（年月日）
| 出院日期
（年月日）
| 合作医疗证号
| 患者
姓名
| 诊断
| 住院总费用（元）
| 补偿范围
内费用
（元）
| 补偿金额
（元）
| 领款人
（签字）
| 经办人
（签字）
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| 药品费用
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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注：1．本表由发生住院补偿的定点医疗机构填写，未获得住院补偿的参合农民发生住院一并登记本表；
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2．序号为住院流水号。
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