注：1、可补偿总费用＝目录内药费＋可补偿诊疗费
2、住院实际补偿比＝实际补偿费用/住院总费用＊100％
审核人： 填表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
附件2
山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构参合农民住院补偿审核表
年 月
住院医疗机构（盖章）： 住院医疗机构级别：
住院号
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| 联系电话
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患者姓名
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| 性别
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| 年龄
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| 身份证号
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合作医疗证号
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| 出院诊断
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| 手术名称
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入院日期
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| 出院日期
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| 住院天数
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住 院 费 用 及 补 偿 明 细
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项目
| 住院费用（元）
| 合计
（元）
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床位费
| 护理费
| 西药费
| 中药费
| 化验费
| 诊疗费
| 手术费
| 检查费
| 其他费用
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实际住院医药费
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补偿范围内费用
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核算补偿金额（元）
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| 实际补偿金额（元）
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实际补偿金额（大写）： 万 仟 佰 拾 元 角 分
| 累计补偿金额（元）
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核算人（签字）
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| 付款人（签字）
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| 领款人（签字）
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以下内容由审核机构填写
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增减补偿金额（元）
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| 增减原因
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审核同意给付金额（元）
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| 审核同意给付金额（大写）： 万 仟 佰 拾 元 角 分
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审核人（签字）
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| 审核机构（盖章）：
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