兹遵章持抵押合同、借款合同、海域使用权证书和有关文件申请抵押登记如下，如有不实，申请人愿负法律责任。

抵押人（盖章）　　　　　　　　　　　 抵押权人（盖章）

法定代表人　　　　　　　　　　　　　负责人

　 （或委托代理人）（签名）　　　　　　　　 （或委托代理人）（签名）

　年　　月　　日　　　　　　　　　　 年　　月　　日

抵押

权人

名　称

地　址

法定代表人

代理人

联系电话

抵押

人

名　称

地　址

法定代表人

代理人

联系电话

抵

押

海

域

使

用

权

状

况

用海位置

用海面积

（公顷）

批准使用

终止日期

海域使用

权证书号

海域使

用权登

记编号

海域使用权评估价值

仟万　　百万　　拾万　　万　　仟元整￥：

抵押担保金额

仟万　　百万　　拾万　　万　　仟元整￥：

抵押合同编号

申请抵押登记期限

年　月　　日起至　　年　月　　日止