附录2
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
随访时间
| _____年___月___日
| _____年___月___日
| _____年___月___日
|
随访时间
| 1门诊 2家庭 3电话
| 1门诊 2家庭 3电话
| 1门诊 2家庭 3电话
|
症状
| 0.没有症状
1.多饮
2.多食
3.多尿
4.视力模糊
5.感染
6.手脚麻木
7.下肢浮肿
| □□□□□□□
| □□□□□□□
| □□□□□□□
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其他
| 其他
| 其他
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体症
| 血压mmHg
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体重Kg
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BMI
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足背动脉搏动
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生活方式指导
| 吸烟
| / 支/天
| / 支/天
| / 支/天
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饮酒
| / 两/天
| / 两/天
| / 两/天
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运动
| 次/周 分种/次
| 次/周 分种/次
| 次/周 分种/次
|
主食 克/天
| /
| /
| /
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心理调整
| 1良好 2一般 3差
| 1良好 2一般 3差
| 1良好 2一般 3差
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遵医行为
| 1良好 2一般 3差
| 1良好 2一般 3差
| 1良好 2一般 3差
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实验室检查
| 空腹血糖
| ______mmol/L mg/dl
| ______mmol/L mg/dl
| ______mmol/L mg/dl
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*其他检查
| 糖化血红蛋白____________% 检查日期：______月______日
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用药情况
| 服务药依从性
| 1规律 2间断 3不服药
| 1规律 2间断 3不服药
| 1规律 2间断 3不服药
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药物名称1
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用法1
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
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药物名称2
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用法2
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
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药物名称3
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用法3
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
| 每日 次
| 每次 mg
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胰岛素1
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用法
| 每日 次
| 每次 单位
| 每日 次
| 每次 单位
| 每次 mg
| 每日 单位
|
胰岛素2
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| |
用法
| 每日 次
| 每次 单位
| 每日 次
| 每次 单位
| 每次 mg
| 每日 单位
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低血糖反应
| 1无 2轻微 3严重
| 1无 2轻微 3严重
| 1无 2轻微 3严重
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转诊
| 科 别
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原 因
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此次随访分类
| 1控制满意 2控制不满意
3不良反应 4并发症
| 1控制满意 2控制不满意
3不良反应 4并发症
| 1控制满意 2控制不满意
3不良反应 4并发症
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下次随访时间
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随访医生签名
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注：*非国家基本公共卫生服务免费支付项目
附件10
内蒙古自治区2009～2011年
重性精神病患者管理项目专项方案
一、项目目标：
（一）总目标
力争用三年时间，基本建成覆盖全区城乡、功能完善的重性精神病患者管理系统，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。通过项目实施，提高各级医疗机构对重性精神病患者的防治能力和管理水平。
（二）阶段目标
1.2010年底，在呼和浩特市、包头市、呼伦贝尔市、通辽市，将9900名明确诊断的重性精神病患者纳入项目管理。
2.2011年底，对明确诊断的重性精神疾病患者管理率城市达到50％以上，农村牧区达到25％以上。
二、项目范围
1.实施范围：全区所有旗县市区。选择呼和浩特市、包头市、呼伦贝尔市、通辽市为项目重点地区。
2.服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。
三、项目内容
（一）建立网络。组建街道、苏木乡镇，居委会、嘎查村重性精神疾病基层管理网络，建立工作机制。网络人员由城乡基层医疗卫生机构专业医师、护士、个案管理员（城乡基层医疗卫生机构专业医护人员、居/村委会人员和民警、民政助理、残联助残员等）组成。
（二）逐级培训。自治区、盟市、旗县市区逐级开展培训工作。旗县级培训对象为：城乡基层医疗卫生机构医务人员。培训内容为：管理危险行为病人的知识和技术，规范重性精神疾病诊断和治疗，提高评估病人行为危险性的水平，提高追踪随访重点病人的能力。
（三）提供服务
1.患者筛查。接受过重性精神病患者管理相关培训的专（兼）职人员收集患者的信息，并做初步筛查工作。
2.开展病情评估和建立健康档案。重性精神疾病（是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病）患者在纳入项目管理的时候，除需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为明确诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、最近诊断情况、最近一次治疗效果、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。对明确诊断的重性精神病患者开展危险性评估，建立重点病人监控网络。在重性精神疾病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.定期随访。对于纳入项目管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要内容是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化、药物不良反应或有危险行为倾向的患者，应将患者转至上级医院（具体见服务流程）。
重性精神病患者服务流程(略)
4.健康教育和康复指导。加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。对已登记病人的家属开展家庭护理和管理教育。对重性精神病患者的具体服务内容详见《
国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》。
（四）技术指导。自治区、盟市级专业技术指导机构，定期对旗县市区项目实施情况进行技术指导。
四、组织实施
1.旗县级卫生行政部门全面负责项目组织实施与管理工作，精神卫生专业机构负责技术指导工作。
2.各级财政部门负责将人员培训、技术指导与考核评估等费用纳入财政预算。旗县级财政与卫生部门建立与老年保健数量和质量考核结果相结合的经费核拨制度，对项目资金实施监管。
3.社区卫生服务中心（站）或苏木乡镇卫生院为项目实施单位，负责收集辖区内重性精神病患者人口信息、告知服务内容、预约登记、人员筛查并开展督促服药、健康指导、随访等工作；完成附表1、2的填写，及时将相关信息记入健康档案。
4.呼和浩特市、包头市、呼伦贝尔市、通辽市等项目重点地区要按照项目要求提前并超额完成项目阶段目标。
五、实施时间
2009年至2011年。
六、监督指导与考核评估
将重性精神病患者管理项目监督指导与考核评估纳入基本公共卫生服务项目综合考核内容，具体考核评估内容、方法见《内蒙古自治区基本公共卫生服务项目考核评估标准》（另行制定下发）。
七、附录
1.重性精神病患者评估表
2.重性精神疾病患者随访服务记录表
附录1
重性精神疾病患者评估记录表（ 年度）
姓名： 编号□□-□□□□□
患者监护人姓名
| | 与患者关系
|
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监护人住址
| | 监护人电话
| |
辖区村（居）委会联系人、电话
| |
精神疾患家族史
| 1无 2有：疾病名称 ；与患者关系 □
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初次发病时间
| |
既往诊断情况
| 诊断 确诊医院 确诊日期
|
既往治疗情况
| 门诊
| 1未治 2间断门诊治疗 3持续门诊治疗 □
|
住院
| 曾住精神专科医院 次 □
|
治 疗 效 果
| 1痊愈 2好转 3无效 □
|
既往主要症状
| 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多
7悲观厌世 8自语自笑 9孤僻懒散 10其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
|
发病对家庭
社会的影响
| 1妨碍或攻击他人 2毁坏物品 3追逐异性 4无故外走 5纵火
6自伤或自杀 7其他
□/□/□/□/□/□/□/□
|
生活和劳动能力
| 1好 2中 3差 □
|
关锁情况
| 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
|
目前主要症状
| 1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物
7悲观厌世 8无故外走 9睡眠障碍10饮食紊乱11 其他
□/□/□/□/□/□/□/□
|
自知力
| 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
|
社会
功能
情况
| 个人生活料理
| 1良好 2一般 3较差 □
|
家 务 劳 动
| 1良好 2一般 3较差 □
|
生产劳动及工作
| 1良好 2一般 3较差 □
|
学 习 能 力
| 1良好 2一般 3较差 □
|
社会人际交往
| 1良好 2一般 3较差 □
|
康复措施
| 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□
|
总体评估
| 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □
|
今后
治疗
康复
意见
| 治疗形式：1专科住院 2专科门诊 3辖区管理 □
药物治疗：
康复措施：1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力 5社会交往 □
6其他：
|
下次年检时间
|
| 医 生 签 字
| |
附录2
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
随访日期
| 年 月 日
|
目前症状
| 1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物
7悲观厌世 8无故外走 9其他
□/□/□/□/□/□/□
|
自知力
| 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
|
睡眠情况
| 1可 2一般 3差 □
|
饮食情况
| 1可 2一般 3差 □
|
社会
功能
情况
| 个人生活料理
| 1良好 2一般 3较差 □
|
家务劳动
| 1良好 2一般 3较差 □
|
生产劳动及工作
| 1良好 2一般 3较差 □
|
学习能力
| 1良好 2一般 3较差 □
|
社会人际交往
| 1良好 2一般 3较差 □
|
躯体疾病
| |
实验室检查
| |
目前
服用
药物
| 药物1：
| 用法： 每日 次
| 每次剂量 mg
|
药物2：
| 用法： 每日 次
| 每次剂量 mg
|
药物3：
| 用法： 每日 次
| 每次剂量 mg
|
药物4：
| 用法： 每日 次
| 每次剂量 mg
|
药物
不良反应
| |
服药依从性
| 1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4拒绝服药 □
|
康复措施
| |
评估分类
| 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □
|
是否转诊
| 1否 2是 □
| 转诊医院：
|
指导意见
| |
下次随访日期
| 年 月 日
| 随访医生签名
| |
