填表说明
1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2.一般状况
体质指数＝体重（kg）/身高的平方（m
2）。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
3.生活方式
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
4.脏器功能
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
5.查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。
妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。
阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。
宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。
宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。
附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。
6.辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。
空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。
糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。
眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。
7.中医体质辨识：该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。
体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
8.现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。
9.住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
10.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
11.非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。
附录5
接诊记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
| 就诊者的主观资料：
就诊者的客观资料：
评估：
处置计划：
医生签字：
接诊日期： 年 月 日
|
填表说明
1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2.就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3.就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
附录6
会诊记录表
姓名： 编号□□-□□□□□
会诊原因：
会诊意见：
会诊医生及其所在医疗机构：
责任医生：
会诊日期： 年 月 日
|
填表说明
1.本表供居民接受会诊服务时使用。
2.会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3.会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4.会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
附录7：双向转诊单
---------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名
性别
年龄
档案编号
家庭住址
联系电话
于
年
月
日因病情需要，转入
单位
科室
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日
---------------------------------------------------------------
双向转诊（转出）单
（机构名称）：
现有患者
性别
年龄
因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史（转出原因）：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明
1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
存 根
患者姓名
性别
年龄
病案号
家庭住址
联系电话
于
年
月
日因病情需要，转回
单位
接诊医生。
转诊医生（签字）：
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者
因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果
住院病案号
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
填表说明
1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
附录8
农村牧区居民家庭基本信息表
户主
姓名
| 家庭成员姓名
| 性别
| 年龄
| 与本人关系
| 工作单位
| 联系电话
| 变更情况
|
| 1.
| | | | | | |
2.
| | | | | | |
3.
| | | | | | |
4.
| | | | | | |
5.
| | | | | | |
家庭
成员
主要
健康
问题
| 1．
|
2．
|
3．
|
4．
|
家庭
成员
主要
收入
| 1．
|
2．
|
3．
|
4．
|
家庭
厨房
情况
| 1.有 无 2.卫生情况
|
3.与居室的隔离情况：
|
4.烟道设置
|
5.燃料种类
|
有无
卫生
厕所
| 1.有 无
|
2.具体位置（院内 户内 ）
|
3.类型具体描述（旱厕 水厕 ）
|
注：卫生厕所指有厕房（有顶有墙）、深坑、密闭、防渗不漏、防蝇、除臭
|
禽畜
栏设
置情
况
| 1.有 无 2.数量
|
3.分别是
|
4.卫生清洁状况
|
其他
| |
附录9
居民健康档案信息卡
姓名
|
| 性别
|
| 出生日期
| 年 月 日
|
健康档案编号
| □□-□□□□□
|
ABO血型
| □A □B □O □AB
| RH血型
| □Rh阴性 □Rh阳性 □不详
|
慢性病患病情况：
□无 □高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □哮喘
□其他疾病
|
过敏史：
|
（正面）
（反面）
家庭住址
|
| 家庭电话
|
|
紧急情况联系人
|
| 联系人电话
|
|
建档机构名称
|
| 联系电话
|
|
责任医生或护士
|
| 联系电话
|
|
其他说明：
|
填表说明
1.居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。
2.过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。
附录10
填表基本要求
一、基本要求
（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错， 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字12。对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》（GB/T15657－1995，TCD）。
二、居民健康档案编码
统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；
第二段为3位数字，表示乡镇（街道），按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；
第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；
第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。
三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴
服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。
双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。
四、其他
（一）各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查。
（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。
附件3
内蒙古自治区2009～2011年健康教育项目专项方案
一、项目目标
（一）总目标
按照《国家基本公共卫生服务项目规范（2009版）》，以《中国公民健康素养-基本知识与技能（试行）》“公民健康素养66条”为基本内容，在城乡居民中普及基本健康知识，培养基本健康行为，倡导健康文明的生活方式，使其掌握自我保健的基本技能，提高健康素养水平。
（二）阶段目标
1.2010年2月底前，完成各级健康教育人员培训，培训覆盖率城市达到80%以上，农村牧区达到60%以上。
2.2010年底，城乡居民健康素养基本知识知晓率城市达到50%以上、农村牧区达到40%以上； 2011年底分别达到60%、50%以上。
二、项目范围与内容
（一）项目范围
1.实施范围：全区所有旗县市区。
2.服务对象：辖区内居民。
（二）项目内容
1.宣传普及《中国公民健康素养-基本知识与技能（试行）》，配合有关部门开展公民健康素养促进行动。
2.重点人群健康教育：对青少年、妇女、老年人、残疾人、0～36个月儿童家长等人群开展健康教育。
3.居民健康教育：开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖等可干预的健康危险因素基本知识健康教育。
4.重点慢性病和传染病健康教育：开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病、狂犬病、鼠疫、布鲁氏菌病等疾病健康教育。
5.公共卫生问题健康教育：开展食品卫生、突发公共卫生事件、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、戒毒、计划生育等卫生问题健康教育。
三、主要任务
（一）制定健康教育工作制度和工作计划
1.建立健康教育工作制度。旗县级卫生行政部门负责建立内容、方法明确的健康教育组织实施、技术指导与效果评价制度，建立与苏木乡镇政府、街道办事处、嘎查村（居）委会、共青团、妇联等组织的协作和联系机制，建立与大众媒体合作的健康教育知识技能传播机制，营造大众健康教育宣传活动氛围和声势，提高健康教育效果。
2.制定健康教育年度工作计划和中长期规划。旗县级卫生行政部门根据《自治区促进基本公共卫生服务均等化实施方案》安排，按照《
中国公民健康素养促进行动工作方案（2008～2010年）》、《
国家基本公共卫生服务规范（2009版）》健康教育服务规范要求，以《中国公民健康素养-基本知识与技能（试行）》“公民健康素养66条”为基本内容，结合本辖区实际，针对辖区居民主要健康和卫生问题，制定的健康教育年度计划和中长期规划，并组织落实。
（二）实施健康教育人员培训
1.培训对象包括社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇卫生院负责健康教育工作的妇幼保健、疾病预防控制、医疗、计划生育专业技术人员，乡村医生，健康教育、疾病预防控制、妇幼保健机构专业人员和卫生行政部门项目负责人等。专（兼）职健康教育工作人员每年至少接受上一级健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。
2.培训内容包括《
中国公民健康素养促进行动工作方案（2008～2010年）》、《
国家基本公共卫生服务规范》健康教育服务规范、《中国公民健康素养-基本知识与技能（试行）》，健康教育项目专项方案，项目实施要求，开展健康教育内容、方法、技巧、设备使用等适宜技术，汇总分析健康档案数据反映的主要健康问题及采取针对性措施的方法，健康教育活动数量、质量、效果评价内容、方法等。
3.培训工作由各级卫生行政部门负责妇幼保健与社区卫生工作的部门组织实施，各级健康教育机构具体实施，妇幼保健等相关机构给予技术支持与配合。自治区和盟市健康教育机构对旗县级培训工作实施技术指导。
（三）开展健康教育活动
1.制作健康教育宣传材料。以卫生部《中国公民健康素养-基本知识与技能（试行）》这基本内容，结合自治区实际，编制健康教育宣传资料。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性；要有运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育内容；在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量，宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，安排一定比例的中蒙医药内容。基本公共卫生健康教育服务宣传材料主要由自治区、盟市级统一设计，旗县级健康教育机构负责印刷并逐级发至城乡基层医疗卫生机构。
2.为辖区居民提供健康教育资料
（1）印制发放健康教育资料。制作并印发健康教育折页、健康教育处方、健康手册和宣传画等，放置或张贴于基层医疗卫生机构的候诊区、诊室、咨询台等处，可供居民免费索取。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。
（2）播放音像资料，包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，基层医疗卫生机构于正常应诊时间，在门诊候诊区或观察室内循环播放。
3.设置健康教育宣传栏。社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院宣传栏不少于2个，社区卫生服务站和嘎查村卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的醒目处，距地面1.5～1.6米高的位置。专栏应标有机构名称，应根据健康教育规律、季节、疾病流行情况、社会活动等及时更新。社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院健康教育宣传栏内容每年更新不少于12次，社区卫生服务站和嘎查村卫生室每年更新不少于6次。
4.开展公众健康咨询活动。在各种卫生宣传日、健康主题日、节假日，利用会议、集会、电影放映等社会活动，开展特定主题的健康教育宣传活动和公众健康咨询活动，发放健康教育宣传资料。社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院每年公众健康咨询宣传活动不少于6次。
5.举办健康教育讲座。以普及居民健康素养基本知识技能和预防传染病、慢性病、多发病为重点内容，以高血压、糖尿病、结核病等慢性病、重性精神病患者及家属、孕产妇、0～36个月儿童家长等为主要对象，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院每月举办健康教育讲座应不少于1次。
