编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康档案

　　　　　　　姓　　名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　 现 住 址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　 户籍地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　 联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　 苏木乡镇（街道）名称：　　　　　　　　　　　　　　　

嘎查村（居）委会名称：　　　　　　　　　　　　　　　

建档单位：　　　　　　　　　　　　　　

建 档 人：　　　　　　　　　　　　　　

责任医生：　　　　　　　　　　　　　　

建档日期：　　　　 年　　　月　　　日

性　别

0未知的性别　 1男　 2女　9未说明的性别　 □

出生日期

□□□□ □□ □□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人

电话

常住类型

1户籍　 2非户籍　　　　　　 □

民　族

1汉族 2少数民族　　　　　 □

血　　型

1 A型　 2 B型　 3 O型　 4 AB型　5不详 / RH阴性：1否　2是　3不详　 □/□

文化程度

1文盲及半文盲　2小学　3初中　4高中/技校/中专　5大学专科及以上　6不详　　□

职　　业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员　4商业、服务业人员　5 农、林、牧、渔、水利业生产人员　6生产、运输设备操作人员及有关人员　7军人　8不便分类的其他从业人员　　　　　　　　　　　　　　 □

婚姻状况

1未婚　2 已婚　3丧偶　4离婚　5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险　2城镇居民基本医疗保险　3新型农村合作医疗

4贫困救助　5商业医疗保险　 6全公费　7全自费　8其他　　　　　　

□/□/□

药物过敏史

1无　　有：2青霉素　3磺胺　 4链霉素　 5其他　　　　　　　

□/□/□/□

既 往 史

疾病

1无　 2高血压　 3糖尿病　 4冠心病　 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤　　　　　　

7脑卒中　8重性精神疾病　9结核病　10肝炎　11其他法定传染病　12其他 　　　 　　　

□ 确诊时间　　年　 月/ □　确诊时间　　 年　 月/　□ 确诊时间　　 年 　月

□ 确诊时间　　年　 月/ □　确诊时间　　 年　 月/　□ 确诊时间　　 年 　月

手 术

1无　 2有：名称1 　　　　　 时间 　　　　 / 名称2 　　　　　 时间　　　　　

□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

外 伤

1无　 2有：名称1 　　　　　 时间 　　　　 / 名称2 　　　　　 时间　　　　　

□

输 血　

1无　 2有：原因1 　　　　　 时间 　　　　 / 原因2 　　　　　 时间　　　　　

□

家 族 史

父　　亲

□/□/□/□/□/□　　　

母　亲

□/□/□/□/□/□　　

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□　　　

子　女

□/□/□/□/□/□　　

1无　2高血压　3糖尿病　4冠心病　5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤　7脑卒中

8重性精神疾病　9结核病　10肝炎　11先天畸形　12其他

遗传病史

1无 2有：疾病名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

残疾情况

1无残疾　2 视力残疾　 3听力残疾　 4言语残疾　5 肢体残疾

6智力残疾　7精神残疾　　8其他残疾　　　　　　　　 　

□/□/□/□/□/□

体检日期

年　　 月　　 日

责任医生

内容

检　查　项　目

症

状

1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮

11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 　　　　　　　

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体　 温

℃

脉　 率

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血　 压

左 侧

/　　　 mmHg

右 侧

/　　　 mmHg

身　 高

cm

体　 重

kg

腰　 围

cm

体质指数

臀　 围

cm

腰臀围比值

老年人

认知功能*

1粗筛阴性

2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分　　　　

□

老年人

情感状态*

1粗筛阴性

2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分　　

□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天　2每周一次以上　3偶尔　4不锻炼

□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖

□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟 　　　　　　　　　　

□

日吸烟量

平均　　　　支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不　2偶尔　3经常　4每天

□　　　

日饮酒量

平均　　　　两

是否戒酒

1未戒酒　2已戒酒，戒酒年龄：　　　岁

□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是　2否　

□

饮酒种类

1白酒　2啤酒　3红酒　4黄酒　 5其他　　　　　

□/□

职业暴露

情　　况

1无 2有（具体职业　　　 从业时间　　年）　　　　　　　　

毒物种类　化学品 　　　　　 防护措施1无 2有　　　　

　　　　　毒　物 　　　　　 防护措施1无 2有　　　　

　　　　　射　线 　　　　　 防护措施1无 2有　　　　

□

□

□

□

脏

器

功

能

口　 腔

口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹

齿列 1正常 2缺齿　3龋齿　 4义齿（假牙）

咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生

□

□

□

视　 力

左眼 　　　　右眼 　　　 （矫正视力：左眼 　　　　右眼 　　　　 ）

听　 力

1听见 2听不清或无法听见

□

运动功能

1可顺利完成　2无法独立完成其中任何一个动作

□

查

体

皮　　肤

1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他　　　

□

巩　　膜

1 正常 2 黄染 3 充血 4其他　　　　　

□

淋巴结

1未触及　 2锁骨上　 3腋窝　 4其他　　　

□　　　　　

肺

桶状胸：1否　　2是

□

呼吸音：1正常　2异常　　　　

□

罗　音：1无 　 2干罗音　3湿罗音 4其他　　　

□

心　 脏

心率 　　　　 次/分钟　　心律：1齐　 2不齐　 3绝对不齐

杂音：1无　　 2有　　　　　

□

□

腹　 部

压痛：1无　2有　　　　

包块：1无　2有　　　　

肝大：1无　2有　　　　

脾大：1无　2有　　　　

移动性浊音：1无　2有　　　

□

□

□

□

□

下肢水肿

1无　 2单侧　 3双侧不对称　 4双侧对称　　　　　　　　 　　　　　　　　□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失　　

□

肛门指诊*

1未及异常　2 触痛　 3包块　 4前列腺异常　5其他　　 　　　　　　　　　 □

乳　 腺*

1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他　　　　　　　　 □/□/□/□

妇科

外阴*

1未见异常　 2异常　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 □

阴道*

1未见异常　 2异常　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 □

宫颈*

1未见异常　 2异常　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 □

宫体*

1未见异常　 2异常　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 □

附件*

1未见异常　 2异常　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　 □

其　 他*

辅

助

检

查

空腹血糖*

_________________mmol/L 或 ___________________mg/dL

血常规*

血红蛋白__________g/L　白细胞___________/L　血小板___________/L

其他____________________________________

尿常规*

尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________

其他____________________________________

尿微量白蛋白*

_______________________________________mg/dL

大便潜血*

1阴性　2阳性　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

肝功能*

血清谷丙转氨酶　　 U/L　　血清谷草转氨酶 　　 U/L

白蛋白 　　　　 g/L　　 总胆红素 　　　　μmol/L

结合胆红素 　　 μmol/L　　　　　　　　　　　　　　

肾功能*

血清肌酐　　　μmol/L　　 血尿素氮　　　mmol/L　

血钾浓度　　　mmol/L　　 血钠浓度　　　mmol/L

血　 脂*

总胆固醇　　　mmol/L　　 甘油三酯　　　 mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇　　　 mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇　　　 mmol/L

糖化血红蛋白*

　　 %

乙型肝炎

表面抗原*

1阴性　2阳性

□　　　

眼　底*

1正常　2异常　　　　　　　　

□　

心电图*

1正常　2异常　　　　　　　　

□

胸部X线片*

1正常　2异常　　　　　　　　

□

B　 超*

1正常　2异常　　　　　　　　

□

宫颈涂片*

1正常　2异常　　　　　　　　

□

其　 他*

中医体质辨识

*

平和质

1是　　2基本是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

气虚质

1是　　2倾向是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

阳虚质

1是　　2倾向是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

阴虚质

1是　　2倾向是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

痰湿质

1是　　2倾向是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

湿热质

1是　　2倾向是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

血瘀质

1是　　2倾向是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

气郁质

1是　　2倾向是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

特秉质

1是　　2倾向是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现　2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作　　

6其他　　　　　　　　

□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现　2糖尿病肾病　3肾功能衰竭　4急性肾炎　5慢性肾炎　　

6其他　　　　　　　　

□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现　2心肌梗死　3心绞痛　4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭

6 心前区疼痛　7其他　　　　　　　　

□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现 2夹层动脉瘤　3动脉闭塞性疾病 4其他　　　

□/□/□

眼部疾病

1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障

5其他　　　　　　　

□/□/□

神经系统疾病

1未发现 2有 　　　　　　　　　　　　　 　　

□

其他系统疾病

1未发现 2有 　　　　　　　　　　　　　

□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原 因

医疗机构名称

病案号

/

/

家　庭

病床史

建/撤床日期

原 因

医疗机构名称

病案号

/

/

主要用药

情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律　2间断　3不服药

1

2

3

4

5

6

非免

疫规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

1

2

3

健康

评价

1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□

2有异常　

异常1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

异常2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

异常4　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

健

康

指

导

1定期随访　　　　　　　　　　　　

2纳入慢性病患者健康管理

3建议复查

4建议转诊

□/□/□/□

危险因素控制：　　　　　□/□/□/□/□/□　

1戒烟　　2健康饮酒　 3饮食　 4锻炼

5减体重（目标 　　　　　　 ）　　

6建议疫苗接种　　　　　　　

7其他