内蒙古自治区卫生厅、内蒙古自治区财政厅、内蒙古自治区人口和计划生育委员会关于印发内蒙古自治区促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案（试行）的通知
（内卫发〔2009〕84号）
各盟市卫生局、财政局、人口和计划生育委员会：
为贯彻《内蒙古党委、
政府关于印发〈自治区深化医药卫生体制改革实施意见〉的通知》（内党发〔2009〕15号）精神，根据《卫生部、财政部、
国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），结合我区实际，自治区制订了《内蒙古自治区促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案（试行）》，现印发各地，请认真贯彻落实。
内蒙古自治区卫生厅
内蒙古自治区财政厅
内蒙古自治区人口和计划生育委员会
二〇〇九年十二月三日
内蒙古自治区促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案（试行）
为建立有效的促进基本公共卫生服务逐步均等化管理体制和运行机制，使城乡居民享有均等化的基本公共卫生服务，根据国家和自治区有关政策，对我区促进基本公共卫生服务逐步均等化工作作出如下安排。
一、工作目标
（一）总目标
通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对城乡居民健康问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。
到2020年，基本公共卫生服务逐步均等化的机制基本完善，基本公共卫生服务数量和质量显著提高，重大疾病和主要健康危险因素得到有效控制，城乡居民健康水平得到进一步提高。
（二）阶段目标
2009年底前，各级启动并按要求实施基本和重大公共卫生服务项目。2010年2月底前，各级完成基本公共卫生服务项目专项方案、服务规范、经费使用、项目管理等内容的培训。
到2011年底，基本公共卫生服务项目得到普及，城乡和地区间公共卫生服务差距明显缩小。具体实现以下目标：
1.按照全国统一标准，建立城乡常住居民健康档案，规范化健康档案建档率农村牧区达到30%以上，城市达到50%以上；孕产妇、0～36个月儿童规范化建档率达到85%以上；城市社区老年人群，高血压、糖尿病等慢性病人群规范化建档率达到85%以上。
2.居民健康素养基本知识知晓率城市达到60%以上，农村牧区达到50%以上。
3.为适龄儿童免费接种国家免疫规划疫苗，以苏木乡镇（街道）为单位原“六苗”接种率达到95%以上。
4.全区传染病疫情报告率、及时率、准确率达到95%以上，重点传染病，暴发疫情处理率达到100%。
5.儿童系统管理率城市达到80%以上、农村牧区达到70%以上。
6.孕产妇产前健康管理率城市达到80%以上，农村牧区达到70%以上；农村牧区孕前及孕早期妇女叶酸服用率达到70%以上；孕产妇住院分娩率全区平均达到98%以上。
7.65岁以上老年居民健康管理率城市达到80%以上，农村牧区达到50%以上。
8.对明确诊断的高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病人群健康管理率城市达到50%以上，农村牧区达到30%以上。
9.对明确诊断的重性精神疾病患者管理率城市达到50％以上，农村牧区达到25％以上。
重大公共卫生服务项目具体目标见各项目专项方案。
二、主要任务
（一）制定和实施基本公共卫生服务项目
根据国家基本公共卫生服务项目，结合我区经济社会发展状况、主要公共卫生问题和干预效果，确定我区基本公共卫生服务项目。现阶段，我区基本公共卫生服务项目以国家基本公共卫生服务项目为主，包括：建立居民健康档案，健康教育，预防接种，传染病防治，高血压、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，儿童保健，孕产妇保健，老年人保健等。基本公共卫生服务项目随着我区经济社会发展、公共卫生服务需要和财政承受能力适时调整。
自治区根据《
国家基本公共卫生服务规范（2009版）》和有关文件要求，制定各项目专项方案。各地严格按照基本公共卫生服务规范确定的服务对象、服务内容、服务流程、服务方式与要求，为城乡居民提供基本公共卫生服务。具体实施要求见各专项方案。
（二）制定和实施重大公共卫生服务项目
2009年实施的重大公共卫生服务项目包括：结核病、艾滋病等重大疾病防控，国家免疫规划，农村牧区孕产妇住院分娩，贫困白内障患者复明，农村牧区改水改厕，15岁以下人群补种乙肝疫苗，农村牧区妇女孕前和孕早期增补叶酸预防神经管缺陷，农村牧区妇女乳腺癌、宫颈癌检查等八个国家项目；根据我区传染病发生和流行情况，自治区增加鼠疫、布鲁氏菌病防控，农村牧区人畜安全饮水监测等三个重大公共卫生服务项目。项目具体实施要求见自治区各重大公共卫生服务项目专项方案。
人口和计划生育部门继续组织开展计划生育技术服务，主要包括避孕节育、优生优育科普宣传，避孕方法咨询指导，发放避孕药具，实施避孕节育和恢复生育力手术，随访服务，开展计划生育手术并发症及避孕药具不良反应诊治等。
（三）提高公共卫生服务能力
1.大力培养公共卫生技术和管理人才，提高公共卫生服务水平。以公共卫生服务项目方案、技术与管理规范为基本内容，强化农村牧区卫生人员和全科医师、社区护士公共卫生知识和技能培训，开展公共卫生管理人员培训，2011年培训覆盖率达到70%以上。
2.加强以健康档案为基础的信息系统建设，提高公共卫生服务管理效率。以城乡居民健康档案为基本内容，完善信息收集报告工作制度，明确各级各环节信息收集报告管理责任，实施信息管理人员培训，加强信息分析利用。
3.加强重大疾病监测预警，提高突发公共卫生事件处置能力。完善重大疾病监测、报告、预警、发布、处置工作制度，明确工作责任，加强监测结果分析利用与预警报告工作。
4.转变公共卫生服务模式，提高服务数量和质量。专业公共卫生机构要承担定期深入工作场所、学校、社区和家庭，开展卫生学监测评价，研究制定公共卫生防治策略，指导其他医疗卫生机构开展基本公共卫生服务的任务。城乡基层医疗卫生机构要深入家庭，全面掌握辖区居民主要健康问题，针对不同服务对象的实际需求，提供咨询、指导等服务，实施有效干预，做到基本公共卫生服务与医疗服务有机结合。服务数量和质量根据专项方案要求实施。
三、工作职责
（一）各级政府
各级政府要把促进基本公共卫生服务逐步均等化纳入当地经济社会发展总体规划和政府任期考核目标；建立并落实经费投入、情况报告、问题研究、组织协调、督促落实、综合考评与通报等工作责任制度，切实加强组织领导。
（二）项目领导小组和办公室
项目领导小组负责研究审批项目实施方案，研究确定项目重大事项，协调解决项目实施过程中存在的问题，向当地政府提出实施项目的具体建议。领导小组办公室负责制定本地区促进基本公共卫生服务均等化的具体执行方案、年度工作目标和工作计划；开展综合管理与协调；落实监督管理与考核评估；协调相关机构，组织专业机构和项目实施单位对项目产出的主要指标进行统计学分析和汇总，及时向上级主管机构报告项目工作进度和总结，提出建议。
（三）各有关部门
各级卫生部门明确承担公共卫生服务的机构和人员，及时组织业务培训工作，督促项目实施单位具体落实和提供公共卫生服务项目。各级财政部门要将公共卫生服务项目配套经费和工作经费列入财政预算，落实自治区新增公共卫生项目经费，及时足额下拨上级补助的公共卫生专项经费，实施资金监管。人口和计划生育部门要进一步健全计划生育技术服务网络，提高服务水平。
（四）服务机构
城市社区卫生服务中心（站）、农村牧区苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室等城乡基层医疗卫生机构主要负责为全体居民免费提供基本公共卫生服务，其他医疗卫生机构也可在当地卫生行政部门的统筹安排、明确功能任务、资金补助政策的条件下提供基本公共卫生服务项目。重大公共卫生服务项目主要由专业公共卫生机构组织实施，其他医疗卫生机构予以支持配合。提供公共卫生服务的机构要及时收集、登记相关信息，并按规定时间向上级主管机构报告。具体工作要求由各地卫生行政部门根据当地实际情况确定。
四、保障措施
（一）加强公共卫生服务体系建设
1.建立健全疾病预防控制、妇幼保健、健康教育、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督、计划生育等专业公共卫生服务网络。根据提供公共卫生服务的实际需要，近期要重点改善精神卫生、妇幼保健、卫生监督、计划生育等专业公共卫生机构的设施条件，建设城乡急救体系。进一步健全城乡基层医疗卫生服务网络，改善硬件设备条件，完善体系建设。
2.优化公共卫生资源配置，完善以城乡基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能。医院依法承担重大疾病和突发公共卫生事件监测、报告、救治等职责以及国家规定的其他公共卫生服务职责。社会力量举办的医疗卫生机构承担法定的公共卫生职责，并鼓励提供公共卫生服务。在实施和推广公共卫生服务中，积极应用蒙中医药预防保健技术和方法，充分发挥蒙中医药在公共卫生服务中的作用。
3.建立健全专业公共卫生机构、城乡基层医疗卫生机构和其他医疗机构公共卫生服务工作责任制度、信息共享制度、技术协作与支持制度，建立分工明确、功能互补、信息互通、资源共享的工作机制，实现防治结合。各级卫生行政部门要明确专业公共卫生机构的职责，把应由基层医疗卫生机构履行的职责和任务落到实处。进一步明确苏木乡镇卫生院和嘎查村卫生室、城市社区卫生服务中心和社区卫生服务站的职责分工，合理安排公共卫生服务任务。同时，要加强专业公共卫生机构和医院对城乡基层医疗卫生机构的业务指导，规范基层公共卫生服务。
（二）健全公共卫生服务经费保障机制
1.各级政府要按照《财政部、国家发改委、
民政部、人力资源与社会保障部、卫生部关于完善政府卫生投入政策的意见》（财社〔2009〕66号），根据各地实现基本公共卫生服务逐步均等化的目标要求，完善政府对公共卫生的投入机制，逐步增加公共卫生投入。建立并实施由政府预算全额安排专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公用经费和业务经费的财政投入制度。建立并实施服务性收入全部上缴财政专户或纳入预算管理的制度。
2.建立并实施基本和重大公共卫生服务经费投入机制。城乡医疗卫生机构基本公共卫生服务资金由各级财政预算安排；公立医院承担的公共卫生服务，各级政府给予专项补助；社会力量举办的各级各类医疗卫生机构提供的公共卫生服务，各级政府通过购买服务的方式给予补偿；建立并实施重大公共卫生服务项目专项资金投入机制。建立并实施基本和重大公共卫生服务项目人员培训、监督指导、组织实施所需工作资金投入制度。人口和计划生育部门组织开展的计划生育技术服务所需经费由政府按原经费渠道核拨。
3.探索以公共卫生服务券（卡）等为凭证核拨城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务经费的模式；建立并实施以服务数量、质量和效率为基本考核标准，考核评分、权重分析相结合，依据综合考评结果核拨服务经费的机制；建立有效的经费使用管理机制。
（三）规范公共卫生服务和管理
1.依据健康教育、预防接种、儿童保健、孕产妇保健、老年保健、重性精神疾病及主要传染病防治、慢性病管理等基本公共卫生服务规范，结合本地城乡基层医疗卫生机构的服务能力和条件，健全管理制度和工作流程，规范服务内容和管理方式，落实管理责任。
2.以规范统一的居民健康档案为基础，以重点人群和基层医疗卫生机构服务对象为切入点，将各项公共卫生服务项目的服务记录纳入居民健康档案统一管理，规范信息管理内容，统一信息管理要求，实施统一、规范的全区城乡居民健康档案电子化管理，逐步提高公共卫生信息管理工作效率。自治区根据《卫生部关于印发健康档案基本架构与数据标准（试行）的通知》（卫办发〔2009〕46号）、《
基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》等规范，负责开发全区电子健康档案信息系统。
3.完善重大公共卫生服务项目管理制度，落实管理责任，健全工作流程，规范服务内容和方式，提高重大公共卫生服务项目执行能力。整合现有重大公共卫生服务项目，突出重点，统筹安排。逐步建立重大公共卫生服务项目专家论证和考评机制，实行动态管理，充分发挥项目效益。
（四）转变公共卫生服务相关机构运行机制
进一步深化专业公共卫生机构和城乡基层医疗卫生机构人事管理和分配制度改革。建立岗位聘用、竞聘上岗、合同管理、能进能出的用人机制。实行岗位绩效工资制度，积极推进内部分配制度改革，体现多劳多得、优劳优得、奖勤罚懒，形成促进工作任务落实的有效激励机制，充分调动工作人员的积极性和主动性。
五、组织领导
各级成立由卫生、财政、人口和计划生育部门组成的项目领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在卫生部门，成员由卫生部门的妇幼保健与社区卫生、疾病预防控制、农村牧区卫生、医政、卫生监督和财政、人口和计划生育部门的相关人员组成。领导小组要根据基本公共卫生服务逐步均等化的要求，明确具体工作任务，分工负责，密切配合，并不断总结经验，完善管理制度，落实管理责任。
各地要采取多种方式，大力宣传促进基本公共卫生服务逐步均等化工作，提高群众的知晓率和参与度，接受社会监督。要通过新闻媒体定期宣传健康知识，动态报道公共卫生服务逐步均等化的政策、内容和进展情况。
六、资金安排
基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，所需经费由中央和地方政府预算安排。经费标准按单位服务综合成本核定。2009年全区人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元（其中国家提供12元，自治区、盟市、旗县财政按1：1：1比例落实配套资金），2011年不低于20元。由同级财政部门根据城乡基层医疗卫生机构提供的服务数量和质量等综合考核情况核拨基本公共卫生服务经费。
重大公共卫生服务项目由中央和地方专项资金安排。
七、考核评估
各级卫生、财政、人口和计划生育部门要会同有关部门建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，完善考核评价标准和方法。考核评估至少包括提供公共卫生服务的数量、质量、效率，公共卫生服务资金投入，使用与管理的规范性、公平性和效率，各级政府和有关部门公共卫生服务与管理责任落实情况，服务对象以及社会满意度等内容。
考核评估方法包括服务对象入户调查、访问，深入服务机构现场考察了解，政府、部门领导和有关人员访谈等。自治区每年进行1～2次考核评估；各盟市每年至少进行2次考核评估；旗县级组织2～3次考核评估。
各地要建立考核评估结果与奖励激励相结合的工作机制，充分发挥考核评估的作用。考核结果要与经费补助以及单位主要领导的年度考核和任免挂钩，作为人员奖惩及核定绩效工资的依据。要建立信息公开制度，定期反馈考核评估结果，向社会公示考核情况，将政府考核与社会监督结合起来。要注重群众参与考核评价，定期向社会公示项目实施进展、服务覆盖情况等，确保促进公共卫生服务逐步均等化工作有效、有效、有力地开展。
附件：1.内蒙古自治区基本公共卫生服务项目
2.内蒙古自治区2009～2011年建立居民健康档案项目专项方案
3.内蒙古自治区2009～2011年健康教育项目专项方案
4.内蒙古自治区2009～2011年儿童保健项目专项方案
5.内蒙古自治区2009～2011年孕产妇保健项目专项方案
6.内蒙古自治区2009～2011年老年人保健项目专项方案
7.内蒙古自治区2009～2011年免疫规划项目专项方案
8.内蒙古自治区2009～2011年传染病报告和处理项目专项方案
9.内蒙古自治区2009～2011年高血压和2型糖尿病患者管理项目专项方案
10.内蒙古自治区2009～2011年重性精神疾病管理项目专项方案
附件1：
内蒙古自治区基本公共卫生服务项目
一、建立居民健康档案
以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。
二、健康教育
针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。
三、预防接种
为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗、钩体疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。
四、传染病防治
及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。
五、儿童保健
为0～36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
六、孕产妇保健
为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。
七、老年人保健
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
八、慢性病管理
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
九、重性精神疾病管理
对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
附件2：
内蒙古自治区2009～2011年建立城乡居民健康档案项目专项方案
一、项目目标
（一）总目标
到2020年，全区基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度，实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体，为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。
（二）阶段目标
1.2010年2月底前，完成各级健康档案管理人员培训，培训覆盖率城市达到80%以上，农村牧区达到60%以上。2010年3月底前，全区常住城乡居民规范化健康档案建档率城市达到30%以上，农村牧区达到5%以上。其中，孕产妇、0～36个月儿童规范化建档率达到50%以上，城市社区老年人群、慢性病人群规范化建档率达到35%以上。
2.2011年，全区常住城乡居民规范化健康档案建档率城市达到50%以上，农村牧区达到30%以上。孕产妇、0～36个月儿童规范化建档率达到85%以上；老年人群、慢性病人群规范化建档率城市达到85%以上，农村牧区达到60%以上。
二、项目范围和内容
（一）项目范围
1.实施范围：全区所有旗县市区。
2.服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
（二）项目内容
1.为城乡居民建立健康档案。按照卫生部《城乡居民健康档案管理服务规范（2009版）》，在居民自愿的原则下，由苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务中心（站）为辖区居民建立个人健康档案，将各项公共卫生服务项目服务记录表单全部纳入居民健康档案统一管理。
2.以健康档案为载体，实施城乡居民健康管理。社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇卫生院（嘎查村卫生室）在医疗卫生服务提供过程中调取并查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善居民健康档案内容，整理、分析居民健康档案数据和相关资料，动态了解和掌握辖区居民健康状况，发现辖区居民的主要卫生问题，实施针对性干预，开展针对性健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务。
三、主要任务
（一）建立城乡居民健康档案管理制度
1.旗县级卫生行政部门负责制定城乡居民健康档案建立、使用、管理的具体工作制度。要明确建立、使用、管理健康档案工作的责任主体、具体要求；建立并实施居民就诊、复诊、转诊、会诊工作制度和相关服务记录双向反馈工作制度和机制，明确其它医疗机构在居民就诊、转诊、会诊时负责填写接诊、转诊、会诊等服务记录，按要求及时进行信息沟通的职责；建立并实施健康档案调取、查阅、补充完善工作责任制度和健康档案项目管理、技术指导和考核评估工作制度。
2.社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院配备专人负责健康档案的录入、保存、保管与管理工作；确定妇幼保健、医疗、疾病预防控制技术人员作为建档人员，按照各自技术服务范围负责落实健康档案建立、使用、管理的具体工作制度。
（二）培训健康档案管理人员
1.培训对象包括社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇卫生院负责建立健康档案的管理人员，乡村医生，各级疾病预防控制和妇幼保健机构专业人员，卫生行政部门管理人员、信息管理人员和有关技术指导组成员等。
2.培训内容包括城乡居民健康档案管理项目专项方案、城乡居民健康档案管理规范、项目实施要求，建立重点人群健康档案内容范畴内的适宜健康检查、咨询指导技术，健康档案使用和管理的计算机应用技术，《
中华人民共和国档案法》，国家和自治区各级卫生行政部门颁发的有关法律法规和规定。
3.培训工作由各级卫生行政部门中负责妇幼保健与社区卫生工作的部门组织实施，各级疾病预防控制和妇幼保健等相关机构给予技术支持与配合。
（三）建立城乡居民健康档案
1.健康档案内容。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录。农村牧区增加家庭成员基本信息和变更情况，家庭成员主要健康问题，社会经济状况，家庭厨房、厕所使用，禽畜栏设置等信息。
2.建档工作方式。通过提供基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检服务，医务人员入户调查等多途径的信息采集方式，遵循自愿与引导相结合的原则，为辖区居民建立健康档案。
3.确定建档对象。以孕产妇，0～36个月儿童，老年人群，高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病人群为重点，逐步为全体居民建立城乡居民健康档案。具体方法见“确定建档对象流程图”。
4.填写档案表单，发放信息卡。按照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康档案填写要求，填写居民基本信息，记录主要健康问题和服务提供情况，填写并发放居民健康档案信息卡，详细说明用途与保管要求。初次建档，填写个人基本信息、健康体检表、信息卡。要求记录内容齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立0～3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案；妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立孕产妇保健服务专项档案；医疗技术人员填写初建健康档案个人基本信息、实施健康体检并填写体检表。
确定建档对象流程图(略)
5.表单记录归档。健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋，农村牧区可以家庭为单位，统一存放于社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院。负责建立健康档案的嘎查村卫生室和社区卫生服务站，定期向苏木乡镇卫生院和社区卫生服务中心报送已建立的健康档案，以便归档。按照自治区居民健康档案信息化实施步骤和要求，及时将有关信息录入电子健康档案。具体见“居民健康档案管理流程图”。
（四）健康档案使用与居民健康管理
1.健康档案记录补充更新。社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇卫生院（嘎查村卫生室）要在居民复诊、医护人员入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容。其它医疗机构在居民就诊、转诊、会诊时负责填写接诊、转诊、会诊等服务记录，通过例会等形式定期进行信息沟通，保持资料的连续性。对需要转诊、会诊的居民，由接诊医生填写转诊、会诊记录，负责向社区/转诊医疗卫生机构双向反馈。所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。已建档居民到社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇卫生院（嘎查村卫生室）就诊须持健康档案信息卡。
居民健康档案管理流程图(略)
2.及时分析居民健康问题。社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院至少每半年整理、分析辖区内城乡居民健康档案的有关信息，列出各类人群健康状况、主要健康问题、重点管理对象。项目初期以重点人群为主整理、分析辖区居民主要健康问题，书面向旗县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。旗县级疾病预防控制机构至少每半年整理、汇总居民主要健康问题，提出干预建议，报告同级卫生行政部门，由旗县级卫生行政部门和疾病预防控制机构每半年逐级向上级主管机构报告。
3.制定辖区居民健康管理工作计划。社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院制定辖区居民健康管理工作计划，明确主要健康管理对象、主要健康问题、干预办法。
4.实施辖区健康问题干预和效果评价。各级卫生行政部门和专业公共卫生机构以及社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院要有计划有重点地采取相应的适宜技术和措施，组织实施辖区健康问题干预，开展多种形式的健康教育与咨询、预防、保健、医疗和康复等健康管理服务，并及时实施干预效果评价。
5.农村牧区建立居民健康档案可与新型农村牧区合作医疗工作相结合。利用新型农村牧区合作医疗居民发病情况信息，进行居民健康问题分析和干预等健康管理；利用居民健康档案管理项目整理分析的居民主要疾病发生状况，指导合作医疗报销范围和比例等政策的制定，逐步提高疾病干预能力和医疗保障水平。
（五）规范居民健康档案管理
1.配备健康档案管理人员。社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院健康档案管理人员要符合《
执业医师法》、《
乡村医生从业管理条例》等有关法律法规规定，接受本项目的培训，并且成绩合格。
2.统一居民健康档案编码。采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以苏木乡镇（街道）为范围，嘎查村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时以建档居民的身份证号码作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
3.严格健康档案使用的管理。居民健康档案为社会公共信息资源，健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经居民本人或其监护人同意后，方可使用。使用健康档案要保护服务对象的个人隐私。
4.严格健康档案保存与保管。要为居民终身保存健康档案，要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构，不能用于商业目的。城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给旗县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。
5.强化档案管理基础设施建设。旗县级卫生行政部门负责为健康档案管理提供必要条件，配备档案室和基本设备，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，保证健康档案完整、安全。
（六）积极推进电子健康档案建设
根据
卫生部颁布的《健康档案基本架构与数据标准（试行）》、《
基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》和相关规范要求，由自治区卫生信息中心负责组织开发全区城乡居民健康档案电子管理软件，逐步建立标准化电子健康档案，提高居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决策等提供优质高效的服务。电子健康档案信息系统逐步与新型农村牧区合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统，以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病历等信息系统互相联通，实现信息资源共享，建成覆盖全区的以健康档案为基础的居民信息计算机网络平台。
四、组织实施
（一）各级卫生行政部门中负责妇幼保健与社区卫生工作的部门负责项目的组织与管理。各级疾病预防控制机构负责对健康档案项目的技术指导，妇幼保健等相关机构给予技术支持与配合。旗县市区按本方案的健康档案文本格式统一组织印制。
（二）财政部门负责将健康档案的印制、维护、保存、保管、人员培训、技术指导与考核评估、信息系统建设等费用纳入财政预算，建立与健康档案数量、质量和效果考核结果相结合的经费核拨制度。
（三）社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院负责建立、使用、管理辖区居民健康档案，负责指导与管理辖区社区卫生服务站、嘎查村卫生室建档工作。有条件的地区在明确补偿政策和标准的前提下，由社区卫生服务站和嘎查村卫生室建立、使用健康档案，并明确向苏木乡镇卫生院、社区卫生服中心报送辖区居民健康档案的有关记录表单的具体要求。其他医疗卫生机构也可在当地卫生行政部门的统筹安排下，及时收集、登记、反馈相关信息，按规定时限向上级主管机构报告，并接受各专业公共卫生机构的业务指导。具体工作程序由各地卫生行政部门根据实际情况确定。
