填报单位（项目业主）盖章：

序号

姓名

监理工程师证书编号

证书专业

身份证号

所在监理企业名称

监理工程师在该企业登记时间

工程项目及标段名称

监理岗位

失信代码（JJX10****）

失信行为

扣分标准

实际扣分（分）

情况说明

采信依据

信用评价初评人：

联系电话：

报出日期：　　年　月　日

填表要求：1.“证书专业”：填写“公路”或“水运”。

　　　　 2.“身份证号”：填写监理工程师的身份证号或警官证号，应与网上岗位登记的身份证号一致。

　　　　 3.“所在监理企业名称”：填写监理工程师岗位登记所在的监理企业全称；若未进行岗位登记，填写“未登记”。

　　　　 4.“监理工程师在该企业登记时间”：填写评价当年岗位登记的起止时间，具体到年月。

　　　　 5. “失信代码”：填写失信代码后四位数字；多项失信行为，以“；”间隔。

　　　　 6.“失信行为”与“扣分标准”：根据监理工程师信用评价标准填写；多项失信行为的，分别对应填写，用“；”间隔。

　　　　 7.“情况说明”：对失信行为的次数和扣分情况作具体说明。

　　　　 8.“采信依据”：填写采信文件的发出机关、文号、名称，注明，注：采信文件应为2009年发布的。

　　　　 9.“信用评价初评人”，“联系电话”：填写项目业主具体负责信用评价初评工作人员及联系电话。

　　　　 10.本表以A3纸打印。