医疗机构意见：

负责人：　　　　　　　　　　（公 章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　 月　　　日

市卫生行政部门审核意见：

　　　　　　　　　　　　　　　负责人：　　　　　　　　　　　 （公 章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日

省级专家组意见：

组长：　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

省卫生行政主管部门审批意见：

负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公　章）

　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日

姓 　 名

性别

出生年月

工作单位

科室部门

职 　 务

技术职称

任职年限

执业注册

范围

从事妇科诊疗临床

诊疗工作年限

从事妇科内镜

手术工作年限

腹腔镜（　 年）

宫腔镜（　 年）

从事的妇科内镜诊疗技术：

①妇科腹腔镜诊疗；②妇科宫腔镜诊疗

妇科腹腔镜手术

近5年累计独立完成妇科腹腔镜手术病例数

是否发生过二级以上与妇科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故

其中每年独立完成四级妇科腹腔镜手术例数

05年

06年

07年

08年

09年

妇科宫腔镜手术

近5年累计独立完成妇科宫腔镜手术病例数

其中每年独立完成四级妇科宫腔镜手术例数

05年

06年

07年

08年

09年

主要

工作

及本

专业

培训

经历

医疗机构初审意见

盖章：　

年　月　日

专家组审核意见

①　　 同意准予认定（　　　 ）

②　　 参加卫生部培训（　　　 ）

专家签名：

年　 月　　日