注：请在本表上加盖市级卫生行政部门、省属三级医院公章。
附件2
省卫生厅大型医院巡查员推荐表
姓 名
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| 性别
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| 出生
年月
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| （贴照片处）
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职 称
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| 职务
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| 最后
学历
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毕业院校
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工作单位
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通信地址
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| 邮编
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办公电话
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| 住宅电话
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| 传真
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手 机
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| 电子邮件
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| 身体状况
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从事专业
领域
| 1.
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2.
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社会兼职
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近5年参加的医院检查活动
| 活动名称
| 活动组织单位
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近5年主持或参与的医院管理课题
| 所属计划
| 项目名称
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专家承诺
| 我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。我愿意承担大型医院巡查工作，并保证严格遵守大型医院巡查有关规定，做到客观公正，遵守有关保密规定。
本人签字：
年 月 日
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单位推荐
意见
| 联 系 人
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| 传 真
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联系电话
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| 电子邮件
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负责人签字： （盖章）
年 月 日
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市级卫生
行政部门
推荐意见
| 负责人签字： （盖章）
年 月 日
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