2、乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表
3、乙肝疫苗免疫接种通知单
4、乙肝疫苗免疫接种汇总表
附件1：
儿童乙肝疫苗接种情况调查表
调查点：黑龙江省 市（地区） 县（区）
镇（乡、街道） 村（社区、居委会）
学校名称： 年级 班
1. 姓名：
2. 性别：①男 ②女
3. 出生日期：
4. 民族：
5. 既往有乙肝病史： ①是 ②否 ③不清楚
6. 既往是否检测过乙肝血清标志物（即乙肝“两对半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、HBeAg、抗HBe）? ①是 ②否 ③不清楚
如是，检测结果为：①五项指标全部阴性 ②五项指标中阳性
7. 是否接种过乙肝疫苗？①是 ②否 ③不清楚
8. 接种依据：①接种证 ②接种卡 ③家长回忆
第1针接种时间： 年 月 日
第2针接种时间： 年 月 日
第3针接种时间： 年 月 日
家长/监护人签字：
年 月 日
说明：本表由学校、居委会、村委会的摸底登记人员下发给儿童家长，家长填写完成后，返还给上述摸底登记人员，统一交辖区预防接种单位。预防接种单位工作人员根据本表汇总《乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表》和填写《乙肝疫苗免疫接种通知单》。
附件2：
乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表
（ 年出生儿童）
黑龙江省 市（地区） 县（区） 镇（乡、街道） 村（社区、居委会）
摸底情况
| 补种情况
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姓名
| 性别
| 出生
日期
| 免疫史
依据
| 已接种
针次数
| 需补种
针次数
| 需补种1针儿童接种日期
| 需补种2针儿童接种日期
| 需补种3针儿童接种日期
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第1针
| 第2针
| 第1针
| 第2针
| 第3针
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