基本信息

填表时间

□□□□年□□月□□日

填表人

医院名称

患者姓名

证件号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

统计信息（□□□□年□□月□□日　至　□□□□年□□月□□日）

出血次数

□□次

替代治疗方式

□预防　 □出血　□其他

用药种类

和累计用量

血浆来源凝血因子Ⅷ或Ⅸ　 □□□□□□单位（200单位□□□支、250单位□□□支、300单位□□□支、500单位□□□支、1000单位□□□支）；

基因重组凝血因子Ⅷ或Ⅸ　 □□□□□□单位（200单位□□□支、250单位□□□支、300单位□□□支、500单位□□□支、1000单位□□□支）；

凝血酶原复合物　　　　　 □□□□□□单位；

冷沉淀　　　　　　　　　 □□□□□□单位；

血浆　　　　　　　　　　 □□□□□□毫升；

其他（请注明）：

住院情况（每次住院均需填写）

住院次数

住院理由

住院时间

出院时间

住院费用

□□□□年□□月

□□日

□□□□年□□月

□□日

□□□□□□元

（其中凝血因子制品费用□□□□□元）

□□□□年□□月

□□日

□□□□年□□月

□□日

□□□□□□元

（其中凝血因子制品费用□□□□□元）