医疗机构基本信息
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医院名称
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| 填表时间
| □□□□年□□月□□日
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医院代码
| □□□□□□□□-□-□□□□□□-□□-□□□□-□
| 填表人
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医院等级
| □三级 □二级 □其它
| 医疗机构分类
| □综合 □儿童 □血液病 □肿瘤 □妇产科
□骨科 □其他
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患者基本信息
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患者姓名
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| 性别
| □男 □女
| 民族
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身份证号码
| □□□□□□□□□□□□□□□□□□
| 婚姻状况
| □已婚 □未婚 □离异
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联系人（监护人）
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| 联系电话
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现住址
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职业实现情况
| □学生 □辍（失）学 □就业 □失业 □退休
| 职业
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工作单位
| | 最高学历
| □小学 □初中 □高中或中专 □大学专科
□大学本科 □硕士及以上 □其他
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临床特点
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确诊医院名称
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第一次出血年龄
| □□岁（□□月）
| 出血频次
| □□次/年
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出血部位
| □关节 □肌肉 □牙龈 □皮肤 □其他
| 出血类型
| □自发 □损伤相关
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关节残疾
| □有 □无
| 家族史
| □有 □无 □不详
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实验室检查
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血小板数
| □□□×109/L
| 血型
| ABO血型：□A □B □O □AB □不详
RhD血型：□阴性 □阳性 □不详
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PT
| 患者□□□秒
| 对照□□□秒
| 参考值范围□□-□□秒
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APTT
| 患者□□□秒
| 对照□□□秒
| 参考值范围□□-□□秒
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TT
| 患者□□□秒
| 对照□□□秒
| 参考值范围□□-□□秒
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缺乏因子
| □Ⅷ □Ⅸ □VWF □不详 □其他（请注明）
| 因子水平
| □检测值□□.□% □未查
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抑制物筛选
| □阳性 □阴性 □未查
| 抑制物滴度
| □检测值□□□.□BU □未查
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HBsAg
| □阳性 □阴性 □未查
| HBsAb
| □阳性 □阴性 □未查
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HBeAg
| □阳性 □阴性 □未查
| HBeAb
| □阳性 □阴性 □未查
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HBcAb
| □阳性 □阴性 □未查
| HCVAb
| □阳性 □阴性 □未查
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HIVAb
| □阳性 □阴性 □未查
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既往治疗信息
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体重
| □□□kg □不详
| 替代治疗
| □是 □否
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替代治疗方式
| 1．家庭： □预防 □需要时 □所有出血 □仅在大出血时
2．医院： □预防 □需要时 □所有出血 □仅在大出血时
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初次治疗年龄
| □□岁（□□月）
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近3年用药种类
和
年平均累计用量
| 血浆来源凝血因子Ⅷ或Ⅸ □□□□□□单位（200单位□□□支、250单位□□□支、300单位□□□支、500单位□□□支、1000单位□□□支）；
基因重组凝血因子Ⅷ或Ⅸ □□□□□□单位（200单位□□□支、250单位□□□支、300单位□□□支、500单位□□□支、1000单位□□□支）；
凝血酶原复合物 □□□□□□单位；
冷沉淀 □□□□□□单位；
血浆 □□□□□□毫升；
其他（请注明）：
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近5次住院情况
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| 住院理由
| 住院时间
| 出院时间
| 住院费用
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第一次
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| □□□□年□□月
□□日
| □□□□年□□月
□□日
| □□□□□□元
（其中凝血因子制品费用□□□□□元）
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第二次
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| □□□□年□□月
□□日
| □□□□年□□月
□□日
| □□□□□□元
（其中凝血因子制品费用□□□□□元）
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第三次
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| □□□□年□□月
□□日
| □□□□年□□月
□□日
| □□□□□□元
（其中凝血因子制品费用□□□□□元）
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第四次
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| □□□□年□□月
□□日
| □□□□年□□月
□□日
| □□□□□□元
（其中凝血因子制品费用□□□□□元）
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第五次
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| □□□□年□□月
□□日
| □□□□年□□月
□□日
| □□□□□□元
（其中凝血因子制品费用□□□□□元）
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