（5）长期高盐饮食。
3．接诊医生应向就诊者说明血压状况，对高血压病人和血压偏高者应做好健康教育、行为干预指导、及时转诊、确定治疗方案。
4．对发现的高血压病人应填写相应病例登记卡，病人再次就诊时应给予常规测量血压、规范治疗与管理。
（二）、糖尿病病人早发现
1．建立≥45岁首诊测血糖制度，在诊室的醒目位置设有“45岁以上病人首诊测血糖”标志，以提醒就诊者配合。
2．对符合以下1项及以上危险因素的就诊病人需定期检测空腹血糖（FPG）和（或）进行75克葡萄糖耐量试验（OGTT（服75克葡萄糖负荷后2小时血糖）：
（1）糖调节受损（IFG和IGT）者；
（2）有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；
（3）肥胖和超重者（体质指数[BMI]≥24kg/㎡）；
（4）妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大儿（出生体重≥4Kg）的妇女（出生体重≥4Kg）；
（5）高血压患者（血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者；
（6）有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者；
（7）年龄≥45岁者，特别是≥45岁拌超重（BMI≥24）者。若筛查结果正常，三年后重复检查。
3．医务人员对上述病人进行血糖检测后应将检测结果记录于门诊医生日志和就诊者病历首页上。
4．接诊医生应向就诊者做好咨询，说明血糖检测结果的意义，对血糖检测异常者应进一步确定治疗方案，做好健康教育、行为干预指导等。
5．对发现的糖尿病病人应填写相应病例登记卡，并进行规范治疗和病人管理。
五、工作评价指标和权重（总分100分）
（一）死因登记信息网络报告（30分）
1．组织管理：（5分）
2．网络直报情况：（5分）
3．报告质量：（12分）
4．资料管理：（3分）
5．培训与督导：（5分）
（二）肿瘤登记信息网络报告（30分）
1．组织管理：（5分）
2．网络直接情况：（5分）
3．报告质量：（12分）
4．资料管理：（3分）
5．培训与督导：（5分）
（三）其他重点慢病病例登记（10分）
1．组织管理；（2分）
2．漏报比例。（2分）
3．病例登记卡填写的完整性。（2分）
4．病例登记报告的及时性。（2分）
5．登记数量（2分）
（四）慢性病病人早发现与管理
1．高血压病人早发现 （10分）
（1）≥35岁首诊测压率（4分）
（2）高血压病人登记 （3分）
（3）社区卫生服务中心高血压病人建档率（3分）
2．糖尿病病人早发现（10分）
（1）≥45岁首诊测血糖率（4分）
（2）糖尿病病人登记 （3分）
（3）社区卫生服务中心糖尿病病人建档率（3分）
3．慢病患者管理（10分）
（1）各种慢性病规范管理比例。（2分）
（2）血压、血糖等指标的良好控制比例。（2分）
（3）社区卫生服务中心患者管理档案完整情况。（2分）
（4）社区卫生服务中心各种慢性病建档率与规范建档率。（2分）
（5）患者管理信息报告及时率。（2分）
六、参考的国家法律法规
1、《
中华人民共和国统计法》， 1996年5月15日。
2、《
中华人民共和国执业医师法》， 1998年6月26日。
3、《
关于使用＜出生医学证明书＞、＜死亡医学证明书＞和加强死因统计工作的通知》，卫生部、公安部、民政部，（卫统发[1992]第1号文件）。
4、《卫生部办公厅关于印发＜
全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）＞＜县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）的通知＞》，卫生部，（卫办疾控发[2004]93号），2004年7月9日。
5、《全国疾病控制调查制度》，卫生部，（卫办发[2007]207号），2007年6月25日。
6、《全国妇幼保健调查制度》，卫生部，（卫办发[2007]207号），2007年6月25日。
7、《
关于深化医药卫生体制改革的意见》国务院，2009年。
8、《全国疾病预防控制工作规范》，卫生部。
9、《全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）》，中国疾病预防控制中心，中疾控卫发[2005]372号。
10、《
关于深化医药卫生体制改革的意见》国务院，2009年。
11、《
关于发展城市社区卫生服务的指导意见》国务院2006年。
12、《中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）》，卫生部，2003年。
13、《关于城镇医药体制改革指导重点的通知》国办发2000年。
14、《
关于发展城市社区卫生服务的若干意见》卫生部1999年。
15、《广州市肿瘤监测工作方案》市卫生局（穗卫疾[2003]74号），2003年。
16、《关于印发广州市肿瘤登记信息网络报告工作试行方案的通知》市卫生局穗卫疾[2008]38号，2008年。
17、《
关于深化医药卫生体制改革的意见》国务院，2009年。
18、《
关于发展城市社区卫生服务的指导意见》国务院2006年。
19、《
关于发展城市社区卫生服务的若干意见》卫生部1999年。
