血型（ABO）：“ ”型 尿常规： 正常 异常
乙肝表面抗原： 阴性 阳性 转氨酶： 正常 异常
梅毒筛查： 阴性 阳性 阴道分泌物： 正常 霉菌 滴虫
胸 透： 正常 异常（特殊情况：
受检者签名：
）
地中海贫血 筛查： 正常 异常 G6PD缺乏筛查：正常 异常
淋病筛查： 阴性 阳性 HIV 筛查： 阴性 阳性
其他特殊检查：
检查结果：未见异常
异常情况：
疾病诊断：
医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形 ②建议暂缓结婚
③建议不宜生育 ④建议不宜结婚
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
受检双方签名：
/
婚前卫生咨询：
咨询指导结果：①接受指导意见
②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
受检双方签名：
/
转诊医院：
转诊日期：
年
月
日
预约复诊日期：
年
月
日
首检出具《婚前医学检查证明》：日期：
年
月
日 医学意见：
《证明》编号
复检出具《婚前医学检查证明》：日期：
年
月
日 医学意见：
《证明》编号
婚检医师签名：
主检医师签名：
检 验 报 告 单 粘 贴 处
NO
婚前医学检查证明存根
编号： 对方编号：
姓名
| | 出生日期
| 年 月 日
| 近期1寸免冠正面照片加盖婚检专用章（骑缝章）
|
性别
| | 民族
| | 工作单位
| |
户口地址
| 省 市 县（区） 街（镇）
|
现住址
| |
居民身份证号码
| |
直系、三代内旁系血亲关系 无 有
|
婚前医学检查结果：
1．生殖系统疾病：
2．指定传染病：
3．有关精神病：
4．严重遗传性疾病：
5．其它：
|
医学意见：①建议不宜结婚法 ②建议不宜生育 ③建议暂缓结婚
④未发现医学上不宜结婚的情形 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
备注：
备注：
备注：
|
主检/婚检医师签名：
| 检查单位专用章
发证日期： 年 月 日
|
（本证明从发证日起三个月内有效）
（此联留婚前医学检查单位）
NO
婚前医学检查证明
编号： 对方编号：
姓名
|
| 出生日期
| 年 月 日
| 近期1寸免冠正面照片加盖婚检专用章（骑缝章）
|
性别
|
| 民族
|
| 单位
|
|
户口地址
| 省 市 县（区） 街（镇）
|
现住址
|
|
居民身份证号码
|
|
直系、三代内旁系血亲关系 无 有
|
婚前医学检查结果：
1.生殖系统疾病：
2.指定传染病：
3.有关精神病：
4.严重遗传性疾病：
5.其它：
|
医学意见：①建议不宜结婚法 ②建议不宜生育 ③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
备注：
|
主检/婚检医师签名：
| 检查单位专用章
发证日期： 年 月 日
|
