1.《药品经营许可证》、《营业执照》、《GSP认证证书》复印件；
2. 2008年度法定会计报表《利润表》；
3.市级药品监管部门确认的无违法经营假劣药品证明；
4.物流建设用地土地证明。
（二）省局经综合评定，在推荐上报企业中选择符合条件的15家左右企业公布为药品现代物流试点企业。
附件：
山东省药品现代物流试点企业
申 请 表
申请单位： （公章）
填报日期： 年 月 日
山东省食品药品监督管理局制发
填 报 说 明
一、申请人要认真填写申请表相关内容，填写内容应准确、完整，不得涂改。盖章后报企业所在地市食品药品监督管理局。
二、下列材料附后：
1.《药品经营许可证》、《营业执照》、《GSP认证证书》复印件；
2.企业2008年度法定会计报表《利润表》；
3.企业所在地市级食品药品监督管理部门确认的无违法经营假劣药品证明；
4.物流建设用地土地证明。
三、申请表以及其他申报材料一式两份，应统一使用A4纸装订成册。
表1：
企 业 基 本 情 况
企业名称
| （公章）
| 传 真
| |
注册地址
| | 邮 编
| |
法定代表人
| | 职务
| | 电 话
| |
联系人
| | 部门
| | 电 话
| |
人员情况
| 职工总数
| 技术人员
|
执业药师
| 主任药师
| 副主任药师
| 主管药师
| 药师
| 药士
| 微机管理人员
|
|
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企业性质
| 国有□ 国有控股□ 民营□ 股份制□ 有限责任□ 中外合资□ 其它□
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主要
经营类别
| 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学原料药□ 化学药制剂□ 抗生素□ 生化药品□ 生物制品（除疫苗）□ 疫苗□ 麻醉药品□ 一类精神药品□ 二类精神药品□ 蛋白同化制剂□ 肽类激素□ 毒麻中药材□ 其他：
|
物流场所面积
| 占地面积（亩）
| 仓库总使用面积（㎡）
| 常温库面积（㎡）
| 阴凉库面积（㎡）
| 冷库面积（㎡）
| 验收养护室面积（㎡）
|
| | | | | | |
经营场所面积
| 平方米
| 计算机数量
| 台
| 运输车辆
| 部
|
2008年销售额
| 亿元
| 2008经营品种数量
| 个
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销售业务覆盖范围
| 本地区 □ 全省 □ 全省及周边省份 □ 全国 □ 国内外 □
|
