（三）宫颈脱落细胞检查

宫颈细胞取材方式

1.巴氏涂片

巴氏报告

巴氏染色（I级、II_A、II_B、Ⅲ级、IV级、V级）

TBS诊断报告

1.未见上皮内病变细胞或恶性细胞

2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）

3.不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变（ASC-H）

4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）

5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）

6.不典型腺上皮细胞（AGC）

需做阴道镜检查

1.是　　2.否

检查单位：

报告人员：

报告日期：　　　年　　　 月　　　日

（四）阴道镜检查

初步诊断

1.正常　 2. 异常①低度病变　②高度病变　③可疑癌　④其它，请注明

需做组织病理检查

1.是　 2.否

检查单位：

报告人员：

检查日期：　　　年　　月　　日

（五）组织病理学检查

组织病理学诊断

1.阴性/炎症 2.CIN1 3. CIN2 4. CIN3 5.原位癌（AIS）

6.微小浸润癌（鳞癌/腺癌）7.浸润癌（鳞癌/腺癌）

8.其它，请注明

诊断机构：

报告人员：

诊断日期

年　　月　　日

（一）手诊检查

1.皮肤 左：□1正常　□2酒窝征　□3橘皮样　 □4兼有

　　　　右：□5正常　□6酒窝征　□7橘皮样　 □8兼有

2.乳头 左：□1正常　□2上抬　　□3凹陷　　□4糜烂

　　　　右：□5正常　□6上抬　　□7凹陷　　□8糜烂

3.溢液 左：□1无 □2单管 □3多管　□4清水样　□5黄色　□6乳样　□7血性

　　　　右：□8无 □9单管 □10多管 □11清水样 □12黄色 □13乳样 □14血性

4.腺体 左：□1正常　□2条索状　□3局限性增厚　□4结节性增厚　□5肿块

　　　　右：□6正常　□7条索状　□8局限性增厚　□9结节性增厚　□10肿块

5.肿块 左：□1无　□2外上　□3外下　□4内上　□5内下　 □6中央

　　　　右：□7无　□8外上　□9外下　□10内上 □11内下　□12中央

（如左右均无肿块，则5.1-5.5 不用填写）

5.1大小：　　　　左：□1. ＜1cm　□2. 1-2cm　□3. 2-5cm　□4. ＞5cm

　　　　　　　　右：□5. ＜1cm　□6. 1-2cm　□7. 2-5cm　□8. ＞5cm

5.2.形状：　　　 左：□1圆形　□2椭圆形　□3分叶形　□4不规则形

右：□5圆形　□6椭圆形　□7分叶形　□8不规则形

5.3硬度：　 左：□1软　　 □2较硬　　□3硬　　右：□4软　　 □5较硬　　□6硬

5.4边缘：　 左：□1清楚　 □2不清楚　　　　　　右：□3清楚　 □4不清楚

5.4表面：　 左：□1光滑　 □2不光滑　　　　　　右：□3光滑　 □4不光滑

5.5活动度： 左：□1活动　 □2较差　 □3固定于皮肤　 □4固定于胸壁

　　　　　　　　　右：□5活动　 □6较差　 □7固定于皮肤　 □8固定于胸壁

6.副乳：□1无　□2有

7.腋淋巴结　　　　左：□1未触及　□2触及不疑癌　□3触及可疑癌

　　 右：□4未触及　□5触及不疑癌　□6触及可疑癌

8.锁骨上淋巴结：　　左：□1未触及　□2触及不疑癌　□3触及可疑癌

右：□4未触及　□5触及不疑癌　□6触及可疑癌

9. 初步诊断印象：　□1未见异常　 □2良性疾病_________　□3良性肿瘤 _________　

□4可疑恶性　□5恶性　　　 备注： 　　　　　　　　　　　　　　

10.是否需进一步检查 □1是 （□月经后2-3天复诊　 □B超检查　□钼靶X线检查）

□2否

检查医师：　　　　　　　　　　　　　　　　日期：

（二）超声检查

超声提示：

□1未见异常　　□2良性病变_________　□3良性肿瘤________

□4可疑恶性　　□5恶性

备注：

需做钼靶X线检查

□1.是　 □2.否

诊断机构：　　　　　　　　　　　 检查医师：　　　　　　　　　 日期：

（三）钼靶X线检查

钼靶X线提示：

□1未见异常　　□2良性病变_________　□3良性肿瘤________

□4可疑恶性　　 □5恶性

备注：

需做组织病理检查

□1.是　 □2.否

诊断机构：　　　　　　　　　　　检查医师：　　　　　　　　　　日期：

（四）病理学检查

病理学诊断

诊断机构：　　　　　　　　　　　检查医师：　　　　　　　　　　日期：

1.宫颈癌检查

巴氏结果：①未见明显异常，②可疑异常：　　　　　　　　　　报告日期　　年　 月　 日

　阴道镜结果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告日期　　年　 月　 日

病理结果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 报告日期　　年　 月　 日

2.乳腺癌检查

手诊结果①未见明显异常，②可疑异常：　　　　　　　　　　　 报告日期　　年　 月　日

B超结果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　报告日期　　年　 月　日

钼靶结果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　报告日期　　年　 月　日

病理结果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　报告日期　　年　 月　日

诊断机构：

诊断人员：　　　　　　　　 诊断日期：　　 年　 月　日　

农村妇女乳腺癌检查项目

　　　　　　医院超声检查诊断报告书　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号 □□□□□□□□□□

姓名 　　　　　　　　　年龄 　　　　　　　　 B超号 　　　　　

检查部位 　　　　　　　　　　　检查日期 　　　 年　　 月　　 日

临床诊断 　　　　　　　　　　 X线诊断 　　　　　　　　　　　

乳腺超声描述：

　　　 □1未见异常　

　　□2增生：　 左：□1未见增生　□2小叶增生　□3囊性增生　 □4瘤样增生

　　　　　　　　右：□1未见增生　□2小叶增生　□3囊性增生　 □4瘤样增生

　　□3乳导管扩张　左：□1未见扩张　□2均匀性　□3局限性　□4扩张伴占位

　　　　　　　　　　右：□1未见扩张　□2均匀性　□3局限性　□4扩张伴占位

乳腺肿块描述：

　　位置：左　　　　　右　　　　　 　 大小（cm）：左　　 ×　　　右　　　×　　

　　形状：左：□1椭圆形　 □2圆形　 □3不规则

　　右：□1椭圆形　 □2圆形　 □3不规则

　　长径方向（与皮肤）： 左：□1平行于皮肤　　□2不平行于皮肤　

　　　 右：□1平行于皮肤　　□2不平行于皮肤

　　边界表现：　左：□1界面锐利　　 □2高回声晕　

　　　　　 右：□1界面锐利　　 □2高回声晕

　　回声类型： 左：□1无回声　 □2强回声　□3复合回声　□4弱回声　 □5等回声

　　　 右：□1无回声　 □2强回声　□3复合回声　□4弱回声　 □5等回声　

　　后方回声特征：左：□1无改变　 □2增强　 □3衰减　 □4混合型

　　　　　　　　　右：□1无改变　 □2增强　 □3衰减　 □4混合型

　　血流分布：　左：□1无　 □2有（□病变内，□周边） □3少血流　 □4富血流

　　　　　　　　右：□1无　 □2有（□病变内，□周边） □3少血流　 □4富血流

　　边缘特征： 左：□1清晰　 □2不清晰　 □3成角　 □4微小分叶　 □5毛刺状

　　　　　　　　　　　　右：□1清晰　 □2不清晰　 □3成角　 □4微小分叶　 □5毛刺状　　　

　　钙化：左：□1无　□2有 （□点状 □簇状 □弧形 □分支状　□粗大 □病变外　□病变内）

　　　　　右：□1无　□2有 （□点状 □簇状 □弧形 □分支状　□粗大 □病变外　□病变内）　　

　　周围组织 左：□1导管扩张 □2Coop’s韧带受累 □3水肿 □4结构变形 □5皮肤增厚 □6皮肤挛缩

　　 右：□1导管扩张 □2Coop’s韧带受累 □3水肿 □4结构变形 □5皮肤增厚 □6皮肤挛缩

　　特殊情况：左：□1簇状小囊肿　 □2复杂性囊肿　 □3皮下或皮肤肿物　 □4异物

　　　右：□1簇状小囊肿　 □2复杂性囊肿　 □3皮下或皮肤肿物　 □4异物　　　

　　腋窝淋巴结：左：□1正常　 □2良性　□3恶性　

　　　　　　　　右：□1正常　 □2良性　□3恶性

超声提示：

□1未见异常　　□2良性病变_________　□3良性肿瘤________ □4可疑恶性　　 □5恶性

备注： 　　　　　　　　　　　　　　

报告书写医师：　　　　　　　复核医师：　　　　　　　日期：