注：本表为月统季报表，项目区妇幼保健机构每月将相关数据进行汇总，并于每季度第一个月的10日前将上季度的本表上报至市妇女保健所和市疾病预防控制中心
填报单位：
单位负责人（签章）
制表人（签章）
实际报出日期： 年 月 日
附件4
上海市农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查卡
编号□□□□□□□
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
姓 名：
年 龄：
联系电话：
居住地地址：
乡镇
村
大队
小队
联系电话：
联系人
检查机构：
检查日期：
年
月
日 上午/下午
检查结果：
1.宫颈癌检查
巴氏结果：①未见明显异常，②可疑异常：
报告日期
年
月
日
阴道镜结果：
报告日期
年
月
日
病理结果：
报告日期
年
月
日
2.乳腺癌检查
手诊结果①未见明显异常，②可疑异常：
报告日期
年
月
日
B超结果：
报告日期
年
月
日
钼靶结果：
报告日期
年
月
日
病理结果：
报告日期
年
月
日
3.生殖道感染检查
①未见明显异常，②可疑异常：
报告日期
年
月
日
注： 1.本卡个人信息由本人如实填写，医疗卫生机构、日期及结果由承担宫颈癌检查的医疗卫生机构填写。
2.本卡由检查妇女自行保管，检查机构复印存档。
3建议：1、定期随访。
2、请到
医院作进一步检查。
附件5.（正面）
上海市农村妇女宫颈癌、乳腺癌检查知情同意书
编号□□□□□□□
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
姓名
年龄
民族
电话
住址
邮政编码
为保障妇女的生殖健康，早期发现危及妇女健康的常见疾病，决定为35岁-59岁农村妇女免费进行宫颈癌、乳腺癌和生殖道感染检查。
本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。
本次检查是政府为保护广大妇女健康所采取的措施，根据个人不同需要进行手诊、B超检查和钼靶X线检查，完全免费。但如果发现异常需要进一步做病理诊断和临床治疗，则不属于本次检查范围。
如果您是农村适龄妇女，愿意参加本次检查，请在本知情同意书上签名。本次检查要耽误您半天的时间，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。
请于
年
月
日到
年
月
日
时到
时携带本人身份证前往
参加免费检查。
本人已经完全了解检查的有关事宜，同意参加检查。
签名：
日期：
上海市农村妇女“两癌”检查项目问卷调查表
1. 您的身高：
CM
2. 您的体重：
KG
3. 初婚年龄：
岁
4. 婚姻状况：①未婚 ②已婚 ③分居 ④离异 ⑤丧偶
5. 文化程度：①未受过教育 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤专科 ⑥本科及以上
6. 您家庭常住人口数：
人
7. 您现在全家每月总收入：①＜500元 ②500-999元 ③1000-1999元 ④2000-2999元 ⑤300-3999元 ⑥≧5000元
8. 您现在有无工作（职业）：①无 ②有
9. 若有工作，您具体的工种（职业）是
10. 您的医疗费来源？①完全自费 ②医疗保险 ③农村合作医疗 ④公费医疗
11. 您是否参加过妇科体检？ ①是 ②否（跳至14）
12. 如参加过，最近一次是什么时候做的？ |__||__||__||__|年|__||__|月
13. 您所参加的妇科体检性质：①妇委或乡镇组织 ②自己主动参加 ③其他
14. 您做过乳腺临床检查吗： ①做过 ②从没有（跳至16）
15. 如检查过，那最近一次乳腺临床检查是在： |__||__||__||__|年|__||__|月
16. 您拍摄过乳腺钼靶X线片吗： ①拍摄过 ②没有（跳至18）
（反面）
17. 如拍摄过，那最近一次乳腺X线钼靶检查是在：|__||__||__||__|年|__||__|月
18. 您做过乳腺B超检查吗： ①做过 ②从没有（跳至20）
19. 如做过，那最近一次乳腺B超检查是在： |__||__||__||__|年|__||__|月
20. 您是否进行乳腺自我检查： ①检查 ②不检查（跳至22）
21. 您进行乳腺自查的间隔：①一月 ②一季 ③不定期 ④其他
22. 您接受过乳腺自查健康教育培训（乳腺自查宣传资料）：①接受过 ②没有
23. 您知道何时进行乳腺自查效果最好：①月经后第|__||__|天 ②不知道
24. 患乳腺癌后会出现下列哪些症状和体症（请对象自述多选）①乳房出现肿块 ②乳房皮肤粗糙、有凹陷 ③乳头有流液 ④腋下有肿块 ⑤以上各项均不知道
25. 您对乳腺癌的认识主要来自于哪些途径（多选）？①平时读书看报 ②亲戚或朋友患乳腺癌 ③广播电视节目 ④社区健康教育 ⑤本次健康教育手册 ⑥其他
26. 您做过“宫颈细胞学涂片”检查吗？①做过 ②没做过（跳至31）
27. 如做过，那最近一次做宫颈细胞学涂片检查在：|__||__||__||__|年|__||__|月
28. 以往的宫颈涂片检查结果中，有无巴氏II级及以上的：
①有 ②无（跳至31） ③不知道
29. 如有巴氏II级及以上者，是否进行了治疗：①是 ②否
30. 没有及时进行治疗的原因：①没有时间 ②症状轻，认为不重要 ③医生没有告知
④经济上负担不起 ⑤其他
31. 您是否知道已婚妇女需要作定期的 “宫颈细胞学涂片”检查以便早期发现宫颈癌：
①知道 ②不知道
32. 患宫颈癌后会出现下列哪些症状和体症（请对象自述多选）？
①白带增多白带异常 ②阴道不规则流血 ③性生活后接触性出血 ④下腹部坠胀疼痛
⑤以上各项均不知道
33. 下列哪些行为可以预防宫颈癌（多选）①限制性伴侣数 ②使用避孕套 ③不吸烟 ④及早进行宫颈癌筛查
34. 您同意“绝经后就不会患宫颈癌”这种说法吗？ ①否 ②是
35. 生殖道感染可能出现哪些症状（多选）？ ①外阴瘙痒 ②白带增多 ③尿频尿急
36. 定期进行妇女常见病筛查可以发现哪些疾病？①子宫颈癌 ②乳腺癌 ③生殖道感染
37. 您觉得癌症早发现重要吗？①很重要 ②不可能早发现，早发现也没有用 无所谓 ③不重要
38. 您认为宫颈癌能治好吗？①能 ②不能
39. 您对政府免费提供农村妇女子宫颈癌和乳腺癌筛查工作是否满意：①满意 ②不满意
40. 您是否愿意自费每年作一次防癌体检：①愿意 ②不愿意
41. 您愿意每年最多花多少钱做女性妇科体检： |__||__||__||__|元
42. 你的直系亲属（父母亲、兄弟姐妹、子女、祖父母）中是否有人患癌症？①否 ②是
43. 若回答是，则具体关系： ①父亲 ②母亲 ③兄弟 ④姐妹 ⑤儿子 ⑥女儿 ⑦祖父母 ⑧外祖父母
44. 若回答是，则具体的癌症名称：
调查员__________________ 调查日期 ________年____月____日
附件6
2009年上海市农村妇女宫颈癌检查补助资金分配表
区县
| 检查任务人数
（人）
| 检查所需经费
（万元， 49元/人）
| 中央财政
补助资金
（万元）
| 区县财政
需补助资金
（万元）
|
|
|
崇明
| 4000
| 19.6
| 2
| 17.6
|
松江
| 4000
| 19.6
| 2
| 17.6
|
合计
| 8000
| 39.2
| 4
| 35.2
|
