（盖章）

　　　　　 年 　　　 季度

区（县）

产妇数（人）

本区县户籍活产数（人）

本区县农业户籍活产数（人）

孕产妇死亡数（人）

农村孕产妇住院分娩补助情况

合　计

社区卫生服务中心

区县级医疗机构

区县域外医疗机构

人数（人）

经费（万元）

经费（万元）

人数（人）

经费（万元）

人数（人）

经费（万元）

人数（人）

小计

市内

市外

合　　计

填表人：　　　　　　 　填表机构：　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：　　　　　 年 　　　 月　　　日

说明：1.此表由市妇女保健所填写，上报市卫生局疾控妇幼处，经市卫生局审核后报中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。

2.上报时间

3．指标说明：

（1）每年3月5日前上报上一年度第四季度报表；

（1）县域内住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域内定点医疗卫生机构住院分娩；

（2）每年6月5日前上报本年度第一季度报表；

（2）县域外住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域外医疗卫生机构住院分娩；

（3）每年9月5日前上报本年度第二季度报表；

（3）农业人口：指按照各地公安部门提供的户口底册和相关资料的户籍性质界定为农业家庭户的人员；

（4）每年12月20日前上报本年度第三季度报表。

（4）非农业人口：指按照各地公安部门提供的户口底册和相关资料的户籍性质界定为非农业家庭户的人员。