区县（盖章）

　　　　　 年 　　　 季度

区（县）

产妇数（人）

本区县户籍活产数（人）

本区县农业户籍活产数（人）

孕产妇死亡数（人）

农村孕产妇住院分娩补助情况

合　计

社区卫生服务中心

区县级医疗机构

区县域外医疗机构

人数（人）

经费（万元）

经费（万元）

人数（人）

经费（万元）

人数（人）

经费（万元）

人数（人）

小计

市内

市外

合　　计

填表人：　　　　　　 　填表机构：　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：　　　　　 年 　　　 月　　　日

说明：1.此表由区县妇幼保健所填写，上报本区县卫生局和市妇女保健所各一份。

2.上报时间

3．指标说明：

（1）每年2月28日前上报上一年度第四季度报表；

（1）县域内住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域内定点医疗卫生机构住院分娩；

（2）每年5月28日前上报本年度第一季度报表；

（2）县域外住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域外医疗卫生机构住院分娩；

（3）每年8月28日前上报本年度第二季度报表；

（3）农业人口：指按照各地公安部门提供的户口底册和相关资料的户籍性质界定为农业家庭户的人员；

（4）每年11月15日前上报本年度第三季度报表。

（4）非农业人口：指按照各地公安部门提供的户口底册和相关资料的户籍性质界定为非农业家庭户的人员。