说明：1.本表一式三份，负责备案的安监部门存档一份，备案单位二份。
2.如备案单位在管道营运期间安全生产许可证发生变化的，应重新备案。
3.编号由省安监局填写，其中注1为备案年份。
附件4
江苏省非煤矿矿山企业工程项目安全生产情况确认表
单位名称
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单位地址
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| 邮政编码
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法人代表
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| 电话
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| 联系人
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| 电话
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安全生产
许可证编号
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| 有效期
| 年 月 日至 年 月 日
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项目名称
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项目地址
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备案机关
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| 备案编号
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项目负责人
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| 电话
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| 安全资格证号
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安全负责人
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| 电话
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| 安全资格证号
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项目实施时间
| 年 月 日至 年 月 日
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业主单位
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| 联系人
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| 电话
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项目
实施期间
安全生产
情况
| （可另附）
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业主单位
确认意见
| 负责人签字： （单位公章）
年 月 日
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安全生产
许可证
备案机关
确认意见
| 年 月 日（章）
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备注
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