说明：1.本表一式三份，负责备案的安监部门存档一份，备案单位二份。
2.如备案单位在工程项目实施期间安全生产许可证发生变化的，应重新备案。
3.编号由负责备案的安监部门填写，其中注1为市、县简称，注2为备案年份。
附件3
江苏省非煤矿矿山企业安全生产许可证备案表
（石油天然气管道储运单位）
编号：（苏）FM安许备字〔××××
注1〕第 号
单位名称
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单位地址
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| 邮政编码
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主要负责人
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| 电话
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| 联系人
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| 电话
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安全生产
许可证编号
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| 发证机关
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许可范围
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| 有效期
| 年 月 日至 年 月 日
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江苏境内管道基本情况
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总长度（Km）
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| 场、站（座）
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| 阀室（座）
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管径（φ㎜）
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| 设计压力（Mpa）
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| 运行压力（Mpa）
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管道途经地区
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省辖市
| 县（市、区）
| 乡（镇）
| 长度（Km）
| 场、站/阀室
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备案材料
| 1.
2.
3.
4.
5.
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省安监
备案意见
| 审核人：
备案日期： 年 月 日（章）
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备注
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