附件2
江苏省非煤矿矿山企业安全生产许可证备案表
（采掘施工企业、地质勘探单位）
编号：（× 注1）FM安许备字〔×××× 注2〕第 号
单位名称
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| 单位地址
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| 邮政编码
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| 法人代表
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| 电话
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| 联系人
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| 电话
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| 安全生产
许可证编号
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| 发证机关
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| 许可范围
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| 有效期
| 年 月 日至 年 月 日
| 项目基本情况
| 项目名称
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| 项目地址
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| 项目负责人
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| 电话
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| 安全资格证号
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| 安全负责人
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| 电话
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| 安全资格证号
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| 项目实施时间
| 年 月 日至 年 月 日
| 业主单位
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| 联系人
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| 电话
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| 项目
基本情况
| （可另附）
| 备案材料
| 1.
2.
3.
4.
5.
| 安监部门
备案意见
| 审核人：
备案日期： 年 月 日（章）
| 备注
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