填表人： 填表机构： 填表日期： 年 月 日
1．注：上报时间
（1）每年2月28日前上报上一年度第四季度报表；
（2）每年5月28日前上报本年度第一季度报表；
（3）每年8月28日前上报本年度第二季度报表；
（4）每年11月15日前上报本年度第三季度报表。
2．指标说明：
（1）县域内住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域内定点医疗卫生机构住院分娩；
（2）县域外住院分娩补助：户籍在县辖区内的农村孕产妇在本县域外医疗卫生机构住院分娩；
（3）农业人口：指按照各地公安部门提供的户口底册和相关资料的户籍性质界定为农业家庭户的人员；
（4）非农业人口：指按照各地公安部门提供的户口底册和相关资料的户籍性质界定为非农业家庭户的人员。
附件3：
农村孕产妇住院分娩补助项目季度统计表（盟市级）
（ 年 季度）
市（盟）（盖章）
| 县（市、区） | 产妇数（人） | 本县户籍活产数（人） | 本县农业户籍活产数（人） | 孕产妇死亡数（人） | 农村孕产妇住院分娩补助情况 |
| 合 计 | 乡级卫生院 | 县级医疗机构 | 县域外医疗机构 |
| 人数（人） | 经费（万元） | 经费（万元） | 人数（人） | 经费（万元） | 人数（人） | 经费（万元） | 人数（人） |
| 小计 | 省内 | 省外 |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| 合 计 | | | | | | | | | | | | | | |
