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素

质

评

价

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评价结果

备注

道德品质与公民素养

交流与合作能力

学习能力与学业成就

体育与健康

审美与表现

个性与创新

班

主

任

评

语

班主任（签字）：　　

　　　　　　　 年　 月　 日

学

校

意

见

校长签字：　　　　　　　　　　学校公章：　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日