本人考核期2年内专业技术工作述评

本人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

医师执业机构核准结论：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位公章

负责人签字：　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

姓名

性

别

医师执业注册所在机构名称

医师执业

证书编码

类别

专业

考核结果