业主单位

业主（法人）

地址

联系电话

燃煤设施名称、数量、型号、容量及改清类型等内容

名称

型号

容量（蒸吨）

数量（台）

削减煤量（吨）

改用清洁能源类型

锅　炉（ ）

天然气（ ）

瓦斯气（ ）

液化气（ ）

太阳能（ ）

生物质（ ）

燃　油（ ）

其　他（ ）

窑　炉（ ）

茶水炉（ ）

大　灶（ ）

合计

工程总投资（万元）

环保补助

（万元）

完成时间

施工单位

安全质检报告编号或意见

环境监测报告书编号

业主单位意见

　　 （签章）

　　 年　月　日

区环保局意见

　　　（签章）

　　 年　月　日

备注

1.　　　此表一式三份，市、区环保局及业主单位各一份。

2.　　　设施名称和改用清洁能源类型栏在（）内注明“△”。

3.　　　环保补助和区环保局意见栏由区环保局填写。