质量受权人

姓　　名

性　别

出生年月

学　　历

毕业院校

与专业

技术职称/

执业资格

从业年限

健康情况

照片

通信地址

邮政编码

办公电话

移动电话

电子邮件

地址

教育背景

（大学至今）

工作经历

企业

转授权情况

转授全部质量管理职责　□有

姓名： 　　　　　　　　　

□ 无

其他转授权情况

姓名

转授职责

药品生产

企业承诺

1. 本企业的质量受权人　　　　符合国家食品药品监督管理局及北京市药品监督管理局制定下发的《北京市推动药品生产企业实施药品质量受权人制度的工作意见》中有关质量受权人任职条件的要求。

2.本企业作为药品质量第一责任人，将确保药品生产企业质量受权人按要求履行职责，确保药品质量安全。

3.报告提供的材料真实有效，有据可查，如有虚假，愿意承担相应的责任。

4. 本企业质量受权人和接受药品生产企业质量受权人全部质量管理职责的转受权人将主动参加相关药品生产质量管理法律法规和业务知识培训，不断提高履职能力。

受权人签名：　　　　年　　月　 日

企业法定代表人签名：　　　　　年　　月　 日

（企业盖章）

年　 月　　日

备注