委托人资料

购买人姓名

身份证号码

详细住址

　　 乡镇（街道）　　村　　组

户口簿号码

户主姓名和购买人关系

产品类型

型号

品牌

中标价格

购买价格

补贴金额

标识卡号

税务发票号

联系电话

固话：

手机：

被委托人资料

备案销售网点全称

授权企业全称

开户银行及账号

销售网点法人或负责人

姓名：

电话：

委托人声明：本人购买家电下乡产品后，已从被委托人处先行领取到补贴资金，现委托被委托人代理本人到财政部门办理家电下乡补贴资金的申报与领取，本人保证提供的身份材料真实有效。

委托人签名：　　　　　　　　　　 被委托人签章：

日期：　20　 年　 月　 日