说明：
1.此表一式二份，附农村孕产妇出院结算相关手续及汇总表上报项目办，审批后医疗机构和项目办各存档一份。
2.此表由医疗机构结算时登记填写，院审核人签注审核意见。
附件5：
农村孕产妇住院分娩补助项目季度统计表（县级）
（ 年 季度）
省（区、市） 县（市、区）（盖章）
| 定点医疗卫生机构/其他 | 住院分娩补助情况 | | | 分娩方式 | 住院分娩补助标准 |
| 合 计 | 县域内住院分娩补助 | 县域外住院分娩补助 | | |
| 人数（人） | 经费（万元） | 经费（万元） | 人数（人） | 经费（万元） | 人数（人） | 活产数 | 孕产妇死亡人数 | 县域内 | 县域外 | 小计 |
| 小计 | 省内 | 省外 | 阴道产 | 剖宫产 | 阴道产 | 剖宫产 | 省级（含中央） | 市级 | 县级 |
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| 合 计 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
