说明：
　　1．住院总费用：住院分娩的所有医药费用合计。
　　2．农村孕产妇住院分娩补助金额：本地区农村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额。
　　3．新农合报销金额：按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用。
　　4．补助及报销总额：本地区农村孕产妇住院分娩的人均财政补助金额与按新型农村合作医疗制度规定给予报销的费用之和。
　　5．自费项目金额：在新型农村合作医疗制度报销范围之外的费用。
　　6．医疗机构费用差额：在农村孕产妇住院分娩基本服务项目范围之外，新型农村合作医疗制度报销范围之内的费用。
　　7．个人付费合计：个人承担的住院分娩费用。
　　8．表中逻辑关系：
　　（1）住院总费用＝农村孕产妇住院分娩补助金额＋新农合报销金额＋个人付费合计；
　　（2）补助及报销总额＝农村孕产妇住院分娩补助金额＋新农合报销金额；
　　（3）个人付费合计＝住院总费用-补助及报销总额。

　　附件4：
　　农村孕产妇住院分娩补助项目基本情况登记表
　　医疗卫生机构名称/其他（盖章）： 年　　月（　　　月　　日--　　　月　　日）
　　单位：元、人

序号

产妇姓名

住院号

身份证号码

合疗卡号

分娩时间

分娩方式

住院总费用

住院分娩补助金额

合疗报销金额

个人自付金额

报销时间

经办人签字

院审核意见

审核人签字

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