表4 8～12岁儿童氟斑牙患病情况检查表
省（市） 市（州、地） 县（市、区） 乡（镇） 行政村 学校
序号
| 姓 名
| 性别
| 年龄
| 氟斑牙诊断结果
| 是否缺损
| 尿氟
（mg/Ｌ）
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正常
| 可疑
| 极轻度
| 轻度
| 中度
| 重度
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注：1. 诊断结果栏：是填1，否不填写；2. 缺损栏：缺损填1，无缺损填0。
调查者： 审核者： 调查日期： 年 月 日
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表5 氟骨症病例X线诊断表
省（市） 市（州、地） 县（市、区） 乡（镇） 行政村
姓 名
| 性别
| 年龄
| 诊断依据
| 诊断结果
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轻度
| 中度
| 重度
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砂砾样或颗粒样骨结构、骨斑
| 骨小梁变细、稀疏、结构紊乱、模糊
| 单纯长骨干骺端硬化带并有前臂骨周软组织轻微骨化
| 单纯长骨干骺端硬化带并有小腿骨周软组织轻微骨化
| 挠骨嵴增大、边缘硬化、表面粗糙
| 前臂骨间膜钙化呈幼芽破土征
| 小腿骨间膜钙化呈幼芽破土征
| 骨小梁结构粗密、细密、粗布状骨小梁
| 普遍性骨疏松并有前臂骨间膜骨化
| 普遍性骨疏松并有小腿骨间膜骨化
| 干骺端骨小梁结构明显紊乱、模糊并旋前圆肌附着处骨皮质松化
| 肌腱、韧带附着处明显骨化
| 明显的骨质硬化、骨质疏松或骨质软化并有前臂或小腿骨间膜骨化
| 多处骨周软组织明显骨化
| 肘曲伸肌腱明显骨化并骨周软组织骨化
| 大关节明显退行性改变并骨周软组织骨化
| 破毯样骨小梁或棉絮样骨结构、皮质骨松化、密度增高伴骨变形
| 正常
| 轻度
| 中度
| 重度
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注：诊断依据和诊断结果栏：是填1；否填0。
填表人： 审核人： 填报日期： 年 月 日
附录3
监测报告提纲
一、标题
××年度××省（××市、县）燃煤污染型地方性氟中毒监测报告。
二、前言
××年×月至×月，××省（××市、县）疾病预防控制中心（地方病防治所），按照《燃煤污染型地方性氟中毒监测方案（试行）》组织开展了监测工作，现将监测结果报告如下。
三、材料与方法
（一）监测范围与对象。
1．全省（市、县）氟病区改良炉灶工程进度。
2．××等×个监测村炉灶使用及相关行为形成情况。
3．××等××个监测村防治措施落实情况及病情现状。
（二）监测方法。
1．氟斑牙诊断采用Dean氏氟斑牙诊断方法。
2．氟骨症诊断采用地方性氟骨症诊断标准（WS 192-2007）。
3．尿氟采用尿中氟的离子选择电极法（WS/T 30-1996）测定。
四、监测结果
（一）炉灶改良进度。
表1可见，本年度完成改良炉灶××万户，改良炉灶率为××％，覆盖××个病区行政村，受益人口为××万人；累计完成改良炉灶××万户，改良炉灶率为××％，覆盖××个病区行政村，累计受益人口为××万人。
（二）炉灶使用及相关行为形成情况。
表2可见，本年度在××个行政村监测××户改良炉灶家庭，监测覆盖率为××％。在采暖季节，监测户使用铁炉××户，占××％；使用电热器××户，占××％；使用改良灶××户，占××％。在非采暖季节，监测户使用铁炉××户，占××％；使用改良灶××户，占××％；使用电炊具××户，占××％；使用沼气灶××户，占××％；使用天然气灶××户，占××％。
表3可见，在监测户中，铁炉合格户数为××户，合格率为××％；改良灶合格户数为××户，合格率为××％；正确使用铁炉的××户，正确使用率为××％；正确使用改良灶的××户，正确使用率为××％；采用避免煤烟污染方式干燥玉米的××户，正确干燥率为××％；采用避免煤烟污染方式干燥辣椒的××户，正确干燥率为××％；采用避免煤烟污染方式保管玉米的××户，正确保管率为××％；采用避免煤烟污染方式保管辣椒的××户，正确保管率为××％；玉米烹调前淘洗××户，淘洗率为××％；辣椒烹调前淘洗××户，淘洗率为××％。
（三）病情监测情况。
1．一般情况监测。表4可见，本年度在××个村监测××户改良炉灶家庭，监测覆盖率为××％。在采暖季节，监测户使用铁炉××户，占××％；使用电热器××户，占××％；使用改良灶××户，占××％。在非采暖季节，监测户使用铁炉××户，占××％；使用改良灶××户，占××％；使用电炊具××户，占××％；使用沼气灶××户，占××％；使用天然气灶××户，占××％。
表5可见，在监测户中，铁炉合格户数为××户，合格率为××％；改良灶合格户数为××户，合格率为××％；正确使用铁炉的××户，正确使用率为××％；正确使用改良灶的××户，正确使用率为××％；采用避免煤烟污染方式干燥玉米的××户，正确干燥率为××％；采用避免煤烟污染方式干燥辣椒的××户，正确干燥率为××％；采用避免煤烟污染方式保管玉米的××户，正确保管率为××％；采用避免煤烟污染方式保管辣椒的××户，正确保管率为××％；玉米烹调前淘洗××户，淘洗率为××％；辣椒烹调前淘洗××户，淘洗率为××％。
2．氟斑牙病情监测。表6可见，本年度共监测××个自然村，检查8～12岁学生××人，氟斑牙检出率为××%，缺损型氟斑牙检出率为××％，氟斑牙指数为××，尿氟几何均值为××mg/L。其中可疑病例××例，占××％；极轻度××例，占××％；轻度××例，占××％；中度××例，占××％；重度××例，占××％。
表7可见，本年度共检出氟斑牙病例××例，其中8岁组病例为××例，占××％；9岁组病例为××例，占××％；10岁组病例为××例，占××％；11岁组病例为××例，占××％；12岁组病例为××例，占××％。
3．氟骨症病情监测。表8可见，本年度共监测××村，X线拍片××人，检出氟骨症病例××人，检出率为××％。其中轻度病例检出××例，占××％；中度病例检出××例，占××％；重度病例检出××例，占××％。
表9可见，在检出的氟骨症病例中，25～34岁的有××例，占××％；35～44岁的有××例，占××％；45～54岁的有××例，占××％；55～64岁的有××例，占××％；65岁以上的有××例，占××％。
五、主要结论
（一）本年度病区改良炉灶完成率达到××％，距《规划》目标尚差××百分点。
（二）本年度在××个行政村监测××户改良炉灶家庭，监测覆盖率为××％。
在炉灶使用方面，在采暖季节监测户铁炉使用率较上一年度增加（减少）××百分点；电热器使用率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点。在非采暖季节监测户铁炉使用率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点；电炊具使用率较上一年度增加（减少）××百分点；沼气灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点；天然气灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点。
在相关行为形成方面，监测户铁炉合格率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶合格率较上一年度增加（减少）××百分点；铁炉正确使用率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶正确使用率较上一年度增加（减少）××百分点；玉米正确干燥率较上一年度增加（减少）××百分点；辣椒正确干燥率较上一年度增加（减少）××百分点；玉米正确保管率较上一年度增加（减少）××百分点；辣椒正确保管率较上一年度增加（减少）××百分点；玉米烹调前淘洗率较上一年度增加（减少）××百分点；辣椒烹调前淘洗率较上一年度增加（减少）××百分点。
（三）病情监测情况。
1．一般情况。本年度在××个村监测××户改良炉灶家庭，监测覆盖率为××％。
在炉灶使用方面，在采暖季节监测户铁炉使用率较上一年度增加（减少）××百分点；电热器使用率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点。在非采暖季节监测户铁炉使用率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点；电炊具使用率较上一年度增加（减少）××百分点；沼气灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点；天然气灶使用率较上一年度增加（减少）××百分点。
在相关行为形成方面，监测户铁炉合格率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶合格率较上一年度增加（减少）××百分点；铁炉正确使用率较上一年度增加（减少）××百分点；改良灶正确使用率较上一年度增加（减少）××百分点；玉米正确干燥率较上一年度增加（减少）××百分点；辣椒正确干燥率较上一年度增加（减少）××百分点；玉米正确保管率较上一年度增加（减少）××百分点；辣椒正确保管率较上一年度增加（减少）××百分点；玉米烹调前淘洗率较上一年度增加（减少）××百分点；辣椒烹调前淘洗率较上一年度增加（减少）××百分点。
2．8～12岁儿童氟斑牙病情。本年度共检查8～12岁学生××人，氟斑牙检出率较上一年度增加（减少）××百分点；缺损型氟斑牙检出率较上一年度增加（减少）××百分点；氟斑牙指数较上一年度增加（减少）××；尿氟几何均值较上一年度增加（减少）××倍。
从氟斑牙病情程度分布看，可疑病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；极轻度病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；轻度病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；中度病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；重度病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点。
从氟斑牙病例年龄分布看，8岁组病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；9岁组病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；10岁组病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；11岁组病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点；12岁组病例占的比例较上一年度增加（减少）××百分点。
3．成人氟骨症病情。本年度共拍片××人，氟骨症检出率为××％，较5年前增加（减少）××百分点。
从氟骨症病情程度分布看，轻度病例占的比例较5年前增加（减少）××百分点；中度病例占的比例较5年前增加（减少）××百分点；重度病例占的比例较5年前增加（减少）××百分点。
从氟骨症病例年龄分布看，25～34岁病例占的比例较5年前增加（减少）××百分点；35～44岁病例占的比例较5年前增加（减少）××百分点；45～54岁病例占的比例较5年前增加（减少）××百分点；55～64岁病例占的比例较5年前增加（减少）××百分点；65岁以上病例占的比例较5年前增加（减少）××百分点。
六、存在的问题及原因分析
（一）改炉改灶进度方面。
（二）炉灶使用及相关行为形成方面。
（三）病情监测方面。
（四）监测技术及质量控制方面。
七、防治工作建议
针对存在的问题及原因，提出相应的防治工作建议。
×××疾控机构（盖章）
××年××月××日
表1 省（市）燃煤污染型地方性氟中毒病区改良炉灶工程进度汇总表
病区县名
| 病区人口数（万）
| 病区户数（万）
| 病区行政村数
| 改良炉灶完成情况
| 受益人口
（万人）
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本年度完成情况
| 累计完成情况
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病区行政村完成情况
| 病区户完成情况（万）
| 病区行政村完成情况
| 病区户完成情况（万）
| 本年度
| 累计
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村数
| ％
| 户数
| ％
| 村数
| ％
| 户数
| ％
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