疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.注射器名称

2.注射器类型

3.规格（mL/支）

4.生产企业

5.注射器批号

6.有效日期

7.送检日期

8.检定结果是否合格

疫苗1

疫苗2

疫苗3

1.接种日期*

2.接种剂次*

3.接种剂量（ml或粒）*

4.接种途径*

5.接种部位*

6.接种单位

7.接种地点

8.接种人员

9.有无预防接种培训合格证

10.接种实施是否正确*

1.反应发生日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

2.发现/就诊日期*

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

3.就诊单位

4.主要临床经过*

发热（腋温℃）*

1轻度（37.1-37.5）　2中度（37.6-38.5）

3重度（≥38.6）　　 4 无

□

局部红肿（直径cm） *

1弱反应（≤2.5）　　2中反应（2.6-5.0）

3强反应（＞5.0）　　4无

□

局部硬结（直径cm）*

1弱反应（≤2.5）　　2中反应（2.6-5.0）

3强反应（＞5.0）　　4无

□

5.初步临床诊断

□□

6.是否住院*

1是　 2否

□

如是，医院名称

病历号

住院日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

出院日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

7.病人转归*

1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详

□

如死亡，死亡日期

　　　年　　月　　日

□□□□/□□/□□

是否进行尸体解剖

1是　 2否

□

尸体解剖结论