说明：* 为关键项目。
附表3：AEFI个案调查表
一、基本情况
1.编码*
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| □□□□□□□□□□□□□□
| 2.姓名*
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| 3.性别*
| 1男 2女
| □
| 4.出生日期*
| 年 月 日
| □□□□/□□/□□
| 5.职业
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| □□
| 6.现住址
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| 7.联系电话
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| 8.监护人
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二、既往史
1.接种前患病史
| 1有 2无 3不详
| □
| 如有，疾病名称
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| 2.接种前过敏史
| 1有 2无 3不详
| □
| 如有，过敏物名称
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| 3.家族患病史
| 1有 2无 3不详
| □
| 如有，疾病名称
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| 4.既往异常反应史
| 1有 2无 3不详
| □
| 如有，反应发生日期
| 年 月 日
| □□□□/□□/□□
| 接种疫苗名称
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| 临床诊断
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三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
| 疫苗1
| 疫苗2
| 疫苗3
| 1.疫苗名称*
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| 2.规格（剂/支或粒）
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| 3.生产企业*
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| 4.疫苗批号*
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| 5.有效日期
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| 6.有无批签发合格证书
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| 7.疫苗外观是否正常
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| 8.保存容器
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| 9.保存温度（℃）
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| 10.送检日期
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| 11.检定结果是否合格
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四、稀释液情况
| 疫苗1
| 疫苗2
| 疫苗3
| 1.稀释液名称
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| 2.规格（mL/支）
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| 3.生产企业
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| 4.稀释液批号
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| 5.有效日期
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| 6.稀释液外观是否正常
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| 7.保存容器
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| 8.保存温度（℃）
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| 9.送检日期
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| 10.检定结果是否合格
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