10.反应发生日期* ________年 ________月________ 日 □□□□/□□/□□
11.发现/就诊日期* ________年________月________日 □□□□/□□/□□
12.就诊单位 _________________
13.主要临床经过* _________________
14.初步临床诊断 _________________ □□
15.是否住院* 1是 2否 □
16.反应获得方式* 1被动监测报告 2主动监测报告 □
17.报告日期* ________年 ________月________日 □□□□/□□/□□
18.报告单位*________
19.报告人 ________
20.联系电话 _________________
说明：* 为关键项目。
附表2：群体性AEFI登记表
群体性AEFI编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区：
疫苗名称*：
生产企业*：
规格（剂/支或粒） ：
有无批签发合格证：
接种单位：
接种人数*：
反应发生人数*：
报告单位*：
报告人：
联系电话：
编号
| 姓名
*
| 性别
*
| 出生日期
*
| 疫苗批号
*
| 有效日期
| 接种日期
*
| 接种剂次
*
| 接种剂量
*
| 接种途径
*
| 接种部位
*
| 接种实施是否正确
*
| 反应发生日期
*
| 发现/就诊日期
*
| 是否住院
*
| 病人转归
*
| 反应获得方式
*
| 报告日期
*
| 调查日期
*
| 发热（腋温℃）*
| 局部红肿（直径cm）*
| 局部硬结（直径cm）*
| 作出结论的组织
*
| 组织级别
*
| 反应分类
*
| 如为异常反应，机体损害程度
*
| 最终临床诊断
*
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