注：* 有条件的地区，可选择开展的项目
**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明
附表2：
糖尿病患者管理卡
管理卡编号
个人档案编号
姓名
性 别___
_ 婚姻________ 职业_______
_ 出生日期_____年___月___日
联系电话
管理组别
①常规管理 ②强化管理
病例来源（单选）：〇健康档案 〇健康体检 〇门诊 〇其他
现住址
建档机构
建档医生
建卡日期
年
月
日
家族史（多选）： □高血压 □冠心病 □脑卒中 □糖尿病 □以上都无 □不详 □拒答
目前症状（多选）：□多饮 □多食 □多尿 □视力模糊 □感染 □手脚麻木 □下肢浮肿
□消瘦 □乏力 □其他
糖尿病类型（单选）：〇1型糖尿病 〇2型糖尿病 〇其他
确诊日期：
年
月
日 确诊单位：
糖尿病并发症情况：
（多选）□肾脏病变 时间：
年 □心脏病变 时间：
年 □足部病变 时间：
年
□神经病变 时间：
年 □视网膜病变 时间：
年 □脑血管病变 时间：
年
近期药物治疗情况：
口服降糖药：
用药名称1
使用方法
用药名称2
使用方法
胰岛素用量：
生活习惯：
吸烟
支/天； 饮酒____次/周，____两（酒精）/次；运动
次/周，
分钟/次
生活自理能力（单选）：〇完全自理 〇部分自理 〇完全不能自理
体检结果
身高
cm 体重
kg BMI
kg/m
2 腰围
cm 血压
/
mmHg
空腹血糖
mmol/L 餐后2h血糖
mmol/L 高密度脂蛋白
mmol/L
低密度脂蛋白
mmol/L 甘油三脂
mmol/L 总胆固醇
mmol/L
尿微量蛋白（单选） 〇有 〇无 糖化血红蛋白
%
终止管理日期：
年
月
日
终止理由：
①死亡 ②迁出 ③失访
（注明原因） ④拒绝
附表3：
糖尿病管理随访表
管理卡编号
_______ 个人档案编号_____
__
姓名____________
性 别___
_ 婚姻________ 职业________ 出生日期_____年___月___日
联系电话_________
现住址 ______________
_
__
随访日期
| 年 月 日
| 年 月 日
| 年 月 日
| 年 月 日
|
A管理级别*（填代码）
| | | | |
B 随访方式*（填代码）
| | | | |
C症状*（填代码）
| / / /
| / / /
| / / /
| / / /
|
D并发症*（填代码及确诊时间）
| / / /
| / / /
| / / /
| / / /
|
生活行
为
| 吸烟（支/天）
|
| | | |
饮酒频率（次/周）
| | | | |
饮酒量（换算酒精：两/次）
| | | | |
运动频率（次/周）
| | | | |
每次持续时间（分钟/次）
|
| | | |
体检结果
| 血压（mmHg）
| /
| /
| | /
|
体重（kg）
| | | | |
腰围（cm）
| | | | |
空腹血糖（mmol/L）
| | | | |
餐后2h血糖（mmol/L）
| | | | |
糖化血红蛋白（%）
| | | | |
甘油三脂（mmol/L）
| | | | |
高密度脂蛋白（mmol/L）
| | | | |
低密度脂蛋白（mmol/L）
| | | | |
总胆固醇（mmol/L）
| | | | |
用药情况
| E用药依从性*（填代码）
| | | | |
药物名称1
| | | | |
用法
| | | | |
药物名称2
| | | | |
用法
| | | | |
药物名称3
| | | | |
用法
| | | | |
转诊
| 医院/科别
| | | | |
原因
| | | | |
F目前的非药物治疗措施*（填代码）
| / / / /
| / / /
| / / / /
| / / /
|
G此次随访分类*（填代码）
| | | | |
本次随访医生建议
| | | | |
下次随访时间
| 年 月 日
| 年 月 日
| 年 月 日
| 年 月 日
|
随访医生签名
| | | | |
A 管理级别 ①常规管理 ②强化管理 B 随访方式 ①门诊 ②家庭 ③电话 ④其它（请注明）
C 症状 ①多饮 ②多食 ③多尿 ④视力模糊 ⑤感染 ⑥手脚麻木 ⑦下肢浮肿 ⑧其他
D并发症 ①肾脏病变 ②神经病变 ③心脏病变 ④视网膜病变 ⑤足部病变 ⑥脑血管病变 ⑦酮症酸中毒 ⑧非酮症高血糖高渗性昏迷 ⑨低血糖昏迷 ⑩乳酸性酸中毒
E 服药依从性 ①规律 ②间断 ③不服药 G此次随访分类 ①控制满意 ②控制不满意 ③不良反应 ④并发症
F目前的非药物治疗措施 ①限盐 ②减少吸烟量或戒烟 ③减少饮酒量或戒酒 ④减少膳食脂肪 ⑤减轻体重 ⑥有规律体育运动 ⑦心理指导 ⑧未采取措施
山东省重性精神疾病患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病。
二、服务内容
1.为重性精神疾病患者建立健康档案
重性精神疾病患者在纳入管理时，除需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评估，为其建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
2.随访管理
对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。具体内容如下：
（1）危重情况处理：主要目的是明确患者有无病情复发或变化的危险并及时处理。检查其有无近期出现睡眠障碍、言语行为怪异，有无消极自杀、兴奋或冲动等危险行为，以及有无意识障碍、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直等躯体症状。
（2）分类干预：若无上述的危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药依从性及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：
1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，按时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病情况发生变化，要查找原因对症治疗，两周时随访；若对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，需转诊到上级医院，两周内随访。
2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：如无其他异常，继续现治疗方案，两周时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗；对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，或者出现精神症状恶化，需转诊到上级医院，两周内主动随访。
3）对病情不稳定（指精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差）的患者：若无其他异常，基层医疗卫生机构医生可在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，有必要时与患者原主管医生取得联系，两周时随访；调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，两周时随访；若仍无效果，转诊到上级医院，两周内随访。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要将患者转诊到上级医院，两周内随访。
（3）每次随访根据患者的病情和控制情况，对患者和其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导。
（4）每年进行1次综合评价，包括患者家族成员中新发精神疾病情况、诊断和治疗调整情况、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
三、服务流程（略）
四、服务要求
1.配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员开展相关管理工作。
2.与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
3.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
4.加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参与社会活动，接受职业训练。
五、考核指标及解释
1.重性精神疾病患者服药依从率＝最近一次随访医生判断能够遵医嘱按时服药的患者例数/机构当月管理的患者数×100%。
2.重性精神疾病患者复发率＝最近一次随访时分类为病情不稳定的病例数/按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数×100%。
3.重性精神疾病患者管理率＝每年完成4次随访的患者/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。
六、附表
1.重性精神疾病患者评估表
2.重性精神疾病患者随访表
附表1：
重性精神疾病患者评估表（ 年度）
姓名： 编号
患者监护人姓名
| | 与患者关系
|
|
监护人住址
| | 监护人电话
| |
辖区村（居）委会联系人、电话
| |
精神疾患家族史
| 1无 2有：疾病名称 ；与患者关系 □
|
初次发病时间
| |
既往诊断情况
| 诊断 确诊医院 确诊日期
|
既往治疗情况
| 门诊
| 1未治 2间断门诊治疗 3持续门诊治疗 □
|
住院
| 曾住精神专科医院 次 □
|
治 疗 效 果
| 1痊愈 2好转 3无效 □
|
既往主要症状
| 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多
7悲观厌世 8自语自笑 9孤僻懒散 10其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
|
发病对家庭
社会的影响
| 1妨碍或攻击他人 2毁坏物品 3追逐异性 4无故外走 5纵火
6自伤或自杀 7其他
□/□/□/□/□/□/□/□
|
生活和劳动能力
| 1好 2中 3差 □
|
目前主要症状
| 1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物
7悲观厌世 8无故外走 9睡眠障碍10饮食紊乱11 其他
□/□/□/□/□/□/□/□
|
自知力
| 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
|
社会
功能
情况
| 个人生活料理
| 1良好 2一般 3较差 □
|
家 务 劳 动
| 1良好 2一般 3较差 □
|
生产劳动及工作
| 1良好 2一般 3较差 □
|
学 习 能 力
| 1良好 2一般 3较差 □
|
社会人际交往
| 1良好 2一般 3较差 □
|
康复措施
| 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□
|
总体评估
| 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □
|
今后
治疗
康复
意见
| 治疗形式：1专科住院 2专科门诊 3辖区管理 □
药物治疗：
康复措施：1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力 5社会交往 □
6其他：
|
下次年检时间
|
| 医 生 签 字
| |
附表2：
重性精神疾病患者随访表
姓名： 编号
随访日期
| 年 月 日
|
目前症状
| 1交流困难 2猜疑 3喜怒无常 4行为怪异 5兴奋话多 6伤人毁物
7悲观厌世 8无故外走 9其他
□/□/□/□/□/□/□
|
自知力
| 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □
|
睡眠情况
| 1可 2一般 3差 □
|
饮食情况
| 1可 2一般 3差 □
|
社会
功能
情况
| 个人生活料理
| 1良好 2一般 3较差 □
|
家务劳动
| 1良好 2一般 3较差 □
|
生产劳动及工作
| 1良好 2一般 3较差 □
|
学习能力
| 1良好 2一般 3较差 □
|
社会人际交往
| 1良好 2一般 3较差 □
|
躯体疾病
| |
实验室检查
| |
目前
服用
药物
| 药物1：
| 用法： 每日 次
| 每次剂量 mg
|
药物2：
| 用法： 每日 次
| 每次剂量 mg
|
药物3：
| 用法： 每日 次
| 每次剂量 mg
|
药物4：
| 用法： 每日 次
| 每次剂量 mg
|
药物不良反应
| |
服药依从性
| 1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4拒绝服药 □
|
康复措施
| |
评估分类
| 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □
|
是否转诊
| 1否 2是 □
| 转诊医院：
|
指导意见
| |
下次随访日期
| 年 月 日
| 随访医生签名
| |
附件3：
山东省基本公共卫生服务项目考核标准（试行）
考核分类
| 服务项目
| 分
值
| 服务内容
| 实 施 标 准
| 考 核 指 标
|
项目工作完成
| 建立居民健康档案
12 分
| 10
| 建立统一、规范的居民健康档案，开展服务，及时更新居民健康档案
| 主要信息包括：居民个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录及其他医疗卫生服务记录等。通过多种形式的服务，对辖区居民尤其是0－3岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等各类重点人群进行随访和管理，并根据其健康问题和卫生服务需要更新健康档案；重点人群健康信息每年至少更新4次。
| 本项考核得分＝健康档案建档率（建档人数/辖区内常住居民人数*100％）*5＋健康档案合格率（填写合格档案份数/抽查档案总份数*100％）*5。
|
2
| 实施居民健康档案信息化管理
| 安装并使用居民健康电子档案软件，实施居民健康档案信息化管理。
| 本项考核得分＝居民健康电子档案建档率（建档人数/辖区内常住居民数*100％）*2。
|
健康教育
10分
| 1
| 制定健康教育工作计划和干预策略
| 确定开展每次健康教育活动的内容、形式、时间、实施质量控制的方法、组织实施过程、工作人员和设备；配备专（兼）职人员；具备开展健康教育的场地、设备，并保证设备完好，正常使用。
| 无健康教育工作计划和干预策略不得分；工作计划和干预策略具有较强的可操作性，内容全面得0.2分；有专（兼）职人员得0.2分；场地、设备、设施落实到位得0.6分，各项如有不规范，酌情扣分，扣完为止。
|
2
| 发放健康教育印刷资料
| 印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方、健康手册和医学科普读物等。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。
| 本项考核得分＝健康教育印刷材料发放率（每年发放健康教育印刷材料种类/12*100%）*2。
|
1
| 播放健康教育音像资料
| 音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，每个机构每年播放音像资料不少于6种。
| 本项考核得分＝健康教育音像材料播放率（每年播放健康教育音像材料种类/6*100%）*1。
|
2
| 设置健康教育宣传栏
| 社区卫生服务中心和乡镇卫生院宣传栏不少于2个，每个宣传栏的面积不少于2平方米，每年更新12次。
| 无宣传栏不得分；宣传栏面积少于2平方米不得分；更新少一次扣0.1分，扣完为止。
|
社区卫生服务站和村（居）卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米，每年更新6次。
| 无宣传栏不得分；宣传栏面积少于2平方米不得分；更新少一次扣0.2分，扣完为止。
|
2
| 开展公众健康咨询活动
| 利用各种世界健康主题日或节假日，开展健康咨询活动并发放宣传资料。每个机构每年至少开展6次公众健康咨询活动。
| 本项考核得分＝公众健康咨询活动完成率（每年组织公共健康教育活动次数/6*100%）*2。
|
2
| 举办健康知识讲座
| 针对高血压、糖尿病、结核病、精神分裂症患者或家属、孕产妇、0-36个月儿童家长等，定期举办健康讲座，每个机构每月至少需要举办1次健康知识讲座。
| 本项考核得分＝健康教育知识讲座完成率（每年举办健康教育知识讲座次数/12 *100%）*2。
|
考核分类
| 服务项目
| 分
值
| 服务内容
| 实 施 标 准
| 考 核 指 标
|
项目工作完成
| 预防接种
3分
| 1
| 为0－6岁儿童建卡建证
| 为辖区所有适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案，每半年对辖区内儿童的预防接种卡（证）进行1次核查和整理。
| 本项考核得分＝预防接种建证（卡）率〔年度辖区内建立预防接种证（卡）人数/年度辖区内应建立预防接种证（卡）人数*100%〕*1。
|
1
| 为适龄儿童按规定全程接种疫苗
| 为适龄儿童按规定全程接种疫苗，包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗、流脑疫苗、甲肝疫苗等疫苗，并定期组织开展补种工作。及时发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助专业机构完成现场调查和处理。
| 本项考核得分＝疫苗接种率（年度辖区内某种疫苗年度实种人数/某种疫苗年度应种人数*100％）*1；
不能发现、报告预防接种中的疑似异常反应不得分；未定期开展查漏补种工作扣0.5分；不能协助专业机构完成现场调查和处理扣0.5分，扣完为止。
|
1
| 为15岁以下儿童补种乙肝疫苗
| 为适龄儿童补种乙肝疫苗
| 本项考核得分＝乙肝疫苗补种率（年度辖区内乙肝疫苗年度实补种人数/乙肝疫苗年度应补种人数*100%）*1。
|
传染病
防治
2分
| 2
| 对辖区发现的传染病进行登记并及时报告，参与现场疫点处理
| 建立传染病报告和突发公共卫生事件报告制度；及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，法定报告传染病无漏报；能够协助专业机构开展疫点处理，排查密切接触者，留观随访，指导落实消毒预防等措施。结合本地区人群特点开展结核病、艾滋病等重点传染病防治的健康知识宣传，在专业机构指导下开展咨询服务。
| 未建立传染病报告和突发公共卫生事件报告制度不得分；不能及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例扣0.5分；不能协助专业机构开展疫点处理扣0.5分；未开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务扣0.5分。扣完为止。
|
儿童保健
7分
| 3
| 开展新生儿访视
| 为辖区内新生儿开展新生儿访视3次，包括新生儿健康检查、指导母乳喂养、新生儿护理等。
| 本项考核得分＝新生儿访视率（年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内登记的活产数*100％）*3。
|
2
| 为辖区内0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，掌握辖区儿童数量及分布
| 设立儿童保健科，配备专职儿童保健人员；为辖区内0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，掌握辖区儿童数量及分布。
| 本项考核得分＝0-36个月儿童保健建册率（建册人数/辖区内应建册总人数*100％）*2；未设立儿童保健科不得分，未配备专职儿童保健人员扣1分。
|
2
| 对辖区内0-36个月婴幼儿开展儿童系统管理，包括体弱儿筛查及专案管理工作
| 对辖区内0-36个月儿童进行系统管理，1岁以内婴儿每年健康检查4次，第2年和第3年幼儿每年健康检查2次，包括生长发育监测及评价、辅食添加指导、心理行为发育咨询指导、出生缺陷的发现及转诊、婴幼儿常见疾病的防治、意外伤害预防等，对体弱儿、高危婴幼儿进行转诊及管理。
| 本项考核得分＝儿童系统保健管理率（年度辖区按要求频次管理的儿童数/年度辖区内登记全部儿童数*100％）*2；
未按规定开展儿童系统管理不得分。
|
考核分类
| 服务项目
| 分
值
| 服务内容
| 实 施 标 准
| 考 核 指 标
|
项目工作完成
| 孕产妇
保健
7分
| 3
| 为辖区内孕产妇建立保健手册，掌握孕产妇数量及分布
| 设立妇女保健科，配备专职妇女保健人员；为辖区内孕产妇免费建立孕产妇保健手册，掌握孕产妇数量及分布；对孕产妇死亡进行监测。
| 本项考核得分＝早孕建册率（辖区内怀孕12周之前建册的人数/该时间段内活产数*100％）*3；
|
