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申请专业

□1、尘肺　　□2、中毒（含中毒、生物因素、和其他职业病）　□3、职业放射性疾病　　□4、职业性眼、耳鼻喉病　 □5、 物理因素　□6、职业肿瘤　□7、皮肤疾病

职业病诊断鉴定及相关工作经历简介（300字内）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签名：

所附资料清单

□1、执业医师资格证书（复印件）　　 □2、职业病诊断医师资格证（复印件）

□3、专业技术职务任职资格证书（复印件）

所在单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖 章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　日

市卫生局意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖 章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　日