孕产妇姓名

分娩时间

　年　　　 月　　 日

家庭住址

旗县市区　　　　　 乡（镇）　　　　　　 村　　　　　　组

分娩方式

住院总费用（元）

新农合补助

金额（元）

住院分娩补助金额（元）

贫困和高危重症补助金额（元）

合管办盖章

　　 年　月　日

住院分娩办盖章

　年　月　日

定点医疗卫生机构盖章

　年　月　日

补助对象签字

　 年　月　日

注：此联由孕产妇保存（第一联）

住院流水序号

病历号

合作医疗证号（未参合的填“无”）

产妇

姓名

入院

日期

出院

日期

合并症

分娩

方式

住院总费用（元）

新农合报销金额（元）

住址及电话

其中基本服务项目费用