说明：选择带□项时打“√”。
附表3：广州市城市排水许可证申请表
受理号：
申请类型：
许可证编号：
申请单位名称（盖章）：
排水项目名称：
填表日期：
年 月 日
广州市水务局编制
（本表一式三份，主管部门存两份，申请单位一份。）
一、排水户基本情况：（由申请单位即排水户填写，可为单位或个人。）
排水户名称
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| 单位代码
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排水户地址
| 区 路 街/村 号
| 法人代表
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排水项目名称
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| 联系人
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排水项目地址
| 区 路 街/村 号
| 联系电话
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用水量（m3/d）
| 排水量（m3/d）
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用水总量
| 其中自备水量
| 总排水量
| 生活污水量
| 生产污水量
| 雨水量
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主要污染物（根据检测结果填写）
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污水处理方式
| 污水处理工艺及排放标准
| 专用水质检测井
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□自行处理
| □委托处理
| | □有
| □无
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污水产生过程简介（指生产污水）
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需提交的资料目录
| 1、□城市排水许可证申请表（一式三份，原件）；
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2、□同意接驳的证明文件（即广州市城市排水设施接驳核准，复印件）及室外排水图（原件）；
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3、□检测资料（重点排水户提供，一式两份，原件）；
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4、□排水水质、水量检测报告（在排水许可证申请受理之日前1个月内由主管部门或申请单位委托具有计量认证资格的排水监测机构出具，原件）；
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5、□生产企业需提供生产产品种类和用水量证明资料（由主管部门或申请单位盖章确认，原件）；
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6、□证明资料：⑴授权委托书；⑵申请人身份证明；
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7、□按规定应提供的其它有关资料。
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备注
| 根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。
| 我单位（本人）承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文档与图纸一致性）负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。
（申请单位盖章/申请个人签名）
年 月 日
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