项目名称

建设

单位

（个人）

名称

负责人、联系电话

地址

　　 区　　路　　街/村　　号

联系人、联系电话

施工单位

名称

（公章）

负责人、联系电话

地址

　　 区　　路　　街/村　　号

联系人、联系电话

资质等级

证书编号

项目

概况

地理位置

　 区　　路　　街/村　号

项目类别

□新建□改建□扩建

□一般排水户　 □重点排水户

是否已建成水质检测井

□是　□否

是否已建成内部预处理设施

□是　□否

是否已建成检测设施

□是　□否

是否已建成内部排水设施

□是　□否

需提交的资料目录

1、□接驳城市公共排水设施申请表（一式两份，原件）；

2、□室外排水图（原件）；

3、□广州市城市排水设施接管意见或排污申报登记表、排污许可证（复印件）；

4、□证明资料：⑴授权委托书；⑵申请人身份证明；

5、□按照规定应提供的其它资料。

6、

备注

根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。

我单位（本人）承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文档与图纸一致性）负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。

　　　　　　（建设单位盖章/申请个人签名）

　　　　　　　　　　年　　月　　日