项目名称

项目

概况

地理位置

　　　　区　　　　　路　　　　街/村　　号

项目性质

□住宅　□商业　□办公　□学校　□科研　□仓库　□市政设施　

□体育　□厂房　□其它

占地面积

　　　　　　　 （平方米）

投资

规模

　　　　　　（万元）

建设

单位

（个人）

名称

负责人、联系电话

地址

　　 区　　 路　　 街/村　　 号

联系人、联系电话

咨询

内容

　□排水去向　 □排水体制　 □预处理设施设置与排放标准　

□其它：

需提交的

资料目录

1、□城市排水设施接管意见申请表（原件，一式两份）；

2、□规划总平面图或权属证明附图（复印件）；

3、□排污申报登记表；

4、□环保部门核发的《排污许可证》及附图（复印件）；

5、□证明资料：⑴授权委托书；⑵申请人身份证明；

6、□按照规定应提供的其它资料。

备注

我单位（本人）承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文档与图纸一致性）负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。

　　　　　　　　（建设单位盖章/申请个人签名）

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日