附件4：
专业技术资格
评审申报表
姓 名
单 位
申 报 评 审
专业（学科）
拟评审专业
技 术 资 格
填表时间： 年 月 日
江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
个 人 声 明
本人申报
系列
专业（学科）
资格。现特此声明：本人在本表中所填的内容及 所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字）：
日 期：
填 表 说 明
1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。
2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基本情况
姓 名
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| 性 别
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| 出生年月
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参 加工作年月
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| 身份证号 码
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取得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码
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| 执业
类别
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现专业技术资格及
取得时间、批准单位
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| 现任专业技术职务
及聘任时间
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现从事专业技术
工作及年限
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| 拟评审专业技术资格
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（从高中学历填写）
学 历 情 况
| 学 校
| 学 习 专 业
| 学 制
| 学 历
| 学 位
| 毕（肄、结）业年月
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奖 惩 情 况
| 荣誉称号、表彰奖励名称
| 获奖时间
| 授奖部门
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处分：
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