建设任务名称

单 位

合同建设任务

建设任务实际完成情况

项 目 承 担 单 位 审 核 意 见

　　　　　　　　　　　　　　负责人签字:　　　　　　　(单位盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

项 目 承 当 单 位 主 管 部 门 审 核 意 见

　　　　　　　　　　　　　　　　负责人签字:　　　　　　　　(部门盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

省 中 医 药 局 审 核 意 见

　　　　　　　　　　　　　　负责人签字：　　　　　　　　　(盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

项目基本信息

项目名称

项目编号

负责人

联系电话

项目承担

单

位

单位名称

通信地址

联系人

联系电话

邮政编码

电子信箱

单位性质

1. 医疗机构 2.大专院校 3.科研院所　4.企业　5.其他

项目开始时间

年　 月

项目计划完成时间

年　 月

报告时间

主 要 研 究 内 容 与 任 务 完 成 情 况

变更事项

变更事由

项 目 承 担 单 位 意 见

　　　　　　　　　　　　　　 负责人签字:　　　　　　　(单位盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

项 目 承 担 单 位 主 管 部 门 审 核 意 见

　　　　　　　　　　　　　　　　 负责人签字:　　　　　　　(部门盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

省 中 医 药 局 意 见

　　　　　　　　　　　　　　 负责人签字：　　　　　　　 (盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

申

请

结

题

单

位

单位名称

通信地址

联系人

联系电话

邮政编码

电子信箱

单位性质

1. 医疗机构　2.大专院校　3.科研院所　4.企业　5.其他

项目起始时间

项目计划完成时间

结题形式

结题时间

结题地点

主 要 研 究 内 容 与 任 务 完 成 情 况

项 目 主 要 参 加 单 位

1.

2.

3.

4.

验 收 文 件 和 资 料 目 录

（经费使用情况请另附）

项 目 承 担 单 位 意 见

　　　　　　　　　　　　　 负责人签字:　　　　　　　(单位盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

项 目 承 担 单 位 主 管 部 门 审 核 意 见

　　　　　　　　　　　　　　 负责人签字:　　　　　　　　(部门盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

省 中 医 药 局 意 见

　　　　　　　　　　　　　　负责人签字:　　　　　　　　　　 (盖章)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日