五、 抗病毒药物与治疗

1.患者发病前两周是否服用过抗病毒药物？ □是　　　□否　　　□不知道

1.1 如果是，药物名称： □奥司他韦（达菲）　□金刚烷胺　□金刚乙胺　□其他________

2.发病后是否服用过达菲？　□是　　　□否　　　□不知道

2.1开始服用日期 **年 **月 **日

2.2 最后服用日期 **年 **月 **日

2.3 服用剂量：______（毫克/天）

2.4 服药过程中是否出现副作用：□是　　　□否　　　□不知道

3.是否服用过其他抗病毒药物？□是，药物名称：_____________　　□否　　　□不知道

4.患者治疗过程中是否曾使用辅助通气?　□是　　　□否　　　□不知道

4.1 如果是，种类是 □鼻导管　□面罩吸氧　□持续正压通气　□气管插管　□气管切开

□其他_____________

5.患者是否曾服用抗生素：□是　　　□否　　　□不知道

六、病例发病前7天的暴露史

1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：

□是，请填写目的地地址_____________　　　　　□否　　　□不知道

2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：

2.1 疑似甲型H1N1流感病人：　□是　　□否　　　□不知道

2.2 确诊甲型H1N1流感病人： □是　　□否　　　□不知道

2.3发热（体温≥37.5℃）伴咽痛或咳嗽的病人：　□是　　□否　　　□不知道

2.4仅有呼吸道症状的病人（无发热）： □是　　□否　　　□不知道

2.5其他发热病人： □是　　□否　　　□不知道

3．如果曾暴露于上述任何病人，请填写

首次暴露时间：**年 **月 **日

末次暴露时间：**年 **月 **日

4. 接触方式（可多选）：

□直接身体接触　　　□近距离（间隔＜2米）接触　 □接触患者分泌物、排泄物或体液

□处理过患者的临床标本（采集、检测等）

□接触患者碰触过的物体，如门把手，毛巾等　□其他，_____________

5. 接触患者时是否采取防护措施：□是　　 □否　　　□不知道

5.1如果是，采取的防护措施是：□ 戴口罩　 □ 戴手套　□穿防护服　□其他，_____________

6. 发病前7天，是否到过甲型（H1N1）流感病毒学实验室：　 □是　　　□否　　□不知道

6.1若曾到过实验室，是否采取防护措施：　　 □是　　　□否　　　□不知道

七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）

1.密切接触者的人数：__________人

2.目前已纳入医学观察的人数：____________人

3.是否有人出现发热和/或呼吸道症状？　□有，人数___________人　　　□否

八、 患者转归

1．最终诊断：

□疑似病例，诊断时间**年 **月 **日

□确诊病例，诊断时间**年 **月 **日

□排除病例，排除时间 **年 **月 **日

2. 是否治愈?　　　　□是 □否　 治愈时间：**年 **月 **日

3. 是否死亡 ？　　　　□是 □否　 死亡时间：**年 **月 **日

3.1 如果是，死亡诊断：___________

4. 是否住院?　　　　□是　　　□否

4.1如果是，入院时间**年 **月 **日

出院时间**年 **月 **日

九、 调查小结

调查单位：_____________　　　　　　　　　　调查时间：**年 **月 **日

调查员姓名：_____________

医 院 名 称

邯郸市

邯郸市妇幼保健院

邯郸市中心医院

磁县县医院

石家庄市

河北省儿童医院

河北医科大学第二医院

河北医科大学第四医院

鹿泉市人民医院

邢　台

邢台市人民医院

宁晋县人民医院

唐山市

唐山市人民医院

唐山市妇幼保健院

遵化市人民医院

保定市

河北大学附属医院

保定市儿童医院

定州市人民医院

廊坊市

廊坊市人民医院

中国石油天然气集团公司中心医院

香河县人民医院

衡水市

哈励逊国际和平医院

冀州市人民医院

沧州市

沧州市中西医结合医院

河间市人民医院

秦皇岛市

秦皇岛市第三医院

抚宁县医院

承德市

承德医学院附属医院

承德县医院

张家口市

张家口市第一医院

怀来县医院